Программа по офтальмологии
ПОКО. Раздел 9. Патология хрусталика
Лекции:
Для ординаторов первого года обучения.
- Биохимия хрусталика.
- Заболевания хрусталика.
- Хирургическое лечение катаракты.
Для ординаторов второго года обучения.
- Патология хрусталика.
- Микрохирургия старческой катаракты.
- Врожденные катаракты. Микрохирургия врожденных и вторичных катаракт.
Анатомия, функции, возрастные особенности хрусталика (форма, размер, преломляющая способность, биохимический состав). Наиболее часто встречающаяся патология хрусталика: катаракта, аномалии формы, расположения. Причины – наследственные факторы, внутриутробная патология.
Аномалии положения и формы хрусталика. Необходимо полное обследование ребенка. Острота зрения – слежение за игрушками, узнавание их на различных расстояниях, светопроекция, реакция зрачка на свет и т.д. Общее состояние ребенка – исключить синдром Марфана, Маркизани и т.д. Состояние радужки: иридодонез – дислокация хрусталика – вывих, подвывих; врожденный, приобретенный. Биомикроскопия: форма и размер хрусталика – лентиконус, лентиглобус, микрофакия, сферофакия, колобома, остатки сосудистой капсулы и пр. Хирургическое лечение применимо к дислокациям хрусталика, показаниями к нему являются диплопия и гипертензия, другие аномалии почти не подлежат оперативному лечению.
Катаракта. Старческая катаракта – частая патология, иногда может вызвать вторичную гипертензию. Клиника, показания к своевременной экстракции катаракты. Биохимические, физиологические, морфологические изменения хрусталика. Классификация катаракты (начальная, незрелая, зрелая, перезрелая). Поликлиническая подготовка больных к операции. Общеклиническое обследование. Периметрия или исследование поля зрения со свечой, цветоощущение, эхобиометрия, для исключения патологии сетчатки, зрительного нерва. Промывание слезных путей. Посев с конъюнктивы.
Принципы хирургического лечения катаракты – интра- и экстракапсулярная экстракция, простая, комбинированная, криоэкстракция, факоэмульсификация, имплантация ИОЛ. Показания к ним, возможные осложнения во время операции (выпадения стекловидного тела, кровотечение и пр.), меры профилактики и борьбы с ними.
Послеоперационные осложнения – ранние и поздние. Следить за восстановлением передней камеры – отсутствие ее или мелкая свидетельствуют о плохой герметизации раны, либо о наличии отслойки сосудистой оболочки. Меры профилактики и борьбы с ними.
Коррекция афакии – для дали, для близи, с учетом рефракции до операции. Артифакия, контактная коррекция.
Врожденная катаракта. 60% всей врожденной патологии глаз. Своевременная диагностика, лечение, предупреждение осложнений (косоглазие, амблиопия). Классификация катаракт по Е.И.Ковалевскому, отражающая происхождение (врожденная, последовательная, вторичная); локализацию (полярная, зонулярная, полиморфная и т.д.); сложность (тяжесть) – простые (без осложнений), с осложнениями (нистагм, амблиопия, косоглазие, тортиколиз и др.); с сопутствующими изменениями (врожденная другая аномалия глаза, приобретенная патология), степень снижения зрения (I, II, III). Классификация позволяет определить тактику врача, показания к экстракции катаракты, прогноз и остроту зрения.
Показания и сроки оперативного вмешательства определяются в зависимости от вида катаракты, ее локализации, остроты зрения, возраста. Как правило, экстракция врожденной катаракты производится к двум годам жизни ребенка. До этого рекомендуется закапывание мидриатиков для профилактики обскурационной амблиопии. Операция под наркозом (оптическая иридэктомия, экстра-, интракапсулярная экстракция катаракты, аспирация).
Подготовка больных к операции. В поликлинике: осмотр педиатра, ЛОР, стоматолога, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, общий анализ крови, мочи, кровь на свертываемость. Офтальмологическое исследование: эхобиометрия, биомикроскопия и др, лабораторное исследование – посев и мазок с конъюнктивы и пр.
Осложнения во время операции (выпадение стекловидного тела, экспульсивное кровотечение и др.), после операции (отслойка сетчатки, плохая герметизация раны и пр.). Меры борьбы с осложнениями. Коррекция афакии, артифакия. Лечение амблиопии.
Вторичная катаракта. Так как чаще всего производится экстракапсулярная экстракция, особенно у детей (возрастные особенности строения цилиарно-хрусталиковых связок и прочная связь хрусталика со стекловидным телом), примерно в 30% случаев возникает вторичная катаракта. Вопрос о показаниях к экстракции катаракты, ее сроках и методах решается в зависимости от остроты зрения, состояния ВГД (возможна вторичная гипертензия).
Последовательная катаракта, обусловлена общими заболеваниями организма (эндокринными расстройствами, инфекционными заболеваниями, отравлением ртутью, нитратами, белковым голоданием, ионизирующей радиацией, травмами; а также заболеваниями глаз – миопия, глаукома, увеит, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки. Каждый вид катаракт имеет определенную клиническую картину.
Диагностическое и прогностическое значение раннего выявления катаракты. Показания к удалению последовательных и вторичных катаракт. Признаки афакии, артифакии. Очковая коррекция афакии для близи, для дали. Контактная коррекция. Имплантация ИОЛ при односторонней афакии. Назначение переносимой коррекции во избежании анизэйконии.
Практические навыки:
- Боковое освещение, проходящий свет.
- Офтальмоскопия.
- Биомикроскопия.
- Эхобиометрия.
- Кератометрия, расчет ИОЛ.
- Тонометрия.
- Периметрия со свечой.
- Определения феномена Пуркинье.