О болезнях и технологиях
PRK, LASIC или REIK?
Просмотров: 12255
Для тех, кто хочет получить быстрый ответ, скажу сразу - это все, практически, одно и то же... Та же идея, тот же принцип воздействия, тот же лазер, тот же алгоритм расчёта.
Суть метода эксимерлазерного воздействия заключается вот в чём:
Излучение в лазерах этого класса возникает на переходах между двумя термами молекулы, нижний из которых является отталкивательным и составлен обычно из атомов в основном состоянии. Верхний терм лазерного перехода имеет потенциальный минимум. Такие молекулы, существующие только в возбужденном состоянии, носят название эксимерных, это и дало название лазерам данного класса.
Интерес к этим лазерам вызван тем, что с их помощью может быть получено мощное импульсное когерентное излучение в видимой и ультрафиолетовой областях спектра, причем средняя мощность излучения эксимерных лазеров может достигать сотен ватт, а КПД преобразования в излучение введенной в активную среду энергии превышает несколько процентов.
С изобретением эксимерных лазеров (название «эксимер» происходит от английского «excited dimer», что означает «возбужденная двухатомная молекула») рефракционная хирургия получила широкое распространение во всем мире. Особенность эксимерного лазера заключается в том, что он позволяет дозировано испарять микронные участки ткани роговицы, не повреждая соседних участков. Например, для лазерного луча можно составить программу перемещения, чтобы испарить именно тот сегмент роговицы, который необходим для коррекции рефракции пациента. При близорукости это достигается уплотнением центральной части роговицы, при дальнозоркости – удалением периферического кольца, в результате чего центральная часть становится более крутой. При наличии астигматизма удаляемая часть имеет форму эллипса.
Метод столь эффективен и надёжен, что миллионы людей по всему миру избавились от очков именно при помощи эксимерлазерной энергии. Есть спрос, появилось и предложение, Многочисленные клиники вступили между собой в конкурентную борьбу за симпатии пациентов.
Несколько слов из истории развития рефракционной хирургии:
Рефракционная ламеллярная хирургия роговицы началась в конце 1940-х годов с работ доктора Jose I. Barraquaer, который первым осознал, что оптическая сила глаза может быть изменена с помощью удаления или добавления роговичной ткани. Термин «кератомилез» возник из двух греческих слов «keras» - роговица и «smileusis» - резать. Сама хирургическая техника, инструменты и приборы для этих операций претерпели значительную эволюцию с тех лет – от мануальной техники иссечения части роговицы до использования замораживания роговичного диска с последующей его обработкой при миопическом кератомилезе (МКЛ). Потом переход к техникам, не требующим заморозки тканей, а, следовательно, снижающим риск помутнений и формирования неправильно астигматизма, обеспечивающим более быстрый и комфортный для пациента восстановительный период. Огромный вклад в развитие ламеллярной кератопластики, понимание ее гистологических, физиологических, оптических и других механизмов внесли работы профессора Беляева В.В. и его школы. Доктор Luis Ruiz предложил кератомилез in situ сначала с использованием мануального кератотома, а в 1980-х – автоматизированного микрокератома – автоматизированный ламелярный кератомилез (ALK).
Профессор Pallikaris I. с соавторами использовали идею выкраивания роговичного кармана на ножке и впервые предложили операцию, которую назвали LASIK – Laser-in-situ-keratomileusis.
В 1992 г. Buratto L. опубликовал свой вариант техники этой же операции.
С 1997 года LASIK стал завоевывать все больше и больше внимания как со стороны рефракционных хирургов, так и со стороны пациентов. Однако с увеличением количества операций и хирургов, выполняющих эти операции, с расширением показаний, растет и количество работ посвященных осложнениям.
Профессор Иоханис Полликарис
Профессор Лючио Буратто и профессор А. О. Исманкулов
В Кыргызстане есть всего 2 эксимерных лазера и оба стоят в моей операционной. Я первым в Средней Азии начал делать эти операции с 1997 года. За 16 лет было сделано несколько десятков тысяч операций и накопился некоторый опыт... Потом такой лазер купили наши алматинские коллеги, еще позже ташкентские... И те, и другие приезжали учиться к нам.
Мы в 2011 купили новый лазер, потому что немного усовершенствовались мировые технологии. За эти годы я много летал на различные конференции офтальмологов от Канады до Новой Зеландии, от Бразилии до Японии, общался с коллегами, делился опытом с младшими, спрашивал совета у старших... Особенно интересно было общаться с теми, кто, собственно, первыми и придумали эксимерлазерную кератоабляцию и подарил ее миллионам миопов - Лучао Бурато из Италии и Иоханис Паликарис из Греции.
Несколько слов об истории развития эксимерлазерных операций:
В свое время ожесточенные споры вызывал вопрос: что же лучше РЕИК или ЛЕЙСИК? Сейчас эти споры прекратились, потому что клиника, которая продвигала этот маркетинговый ход перестала играть на рынке столь заметную роль. А суть-то была в том: как складывать во время операции лоскут. Эта несущественная деталь операции была запатентована и разрекламирована, как уникальное достижение. В борьбе за пациентов доктора иногда идут на разные маркетинговые уловки.
Итак, чем всё-таки отличается PRK и LASIK ?
При PRK эпителий роговицы снимается механически и далее на строму роговицы производится воздействие эксимерным лазером. Количество энергии рассчитывает компьютер лазера на основании введенных данных пациента. Эпителий роговицы через пару дней самостоятельно восстанавливается. Отрицательным моментом этой методики является только неприятное чувство инородного тела, которое сопровождает пациента в течение 1-2 дней пока не вырастет новый эпителий. В целом технология невероятно проста и надёжна.
Для того, чтобы избежать чувства инородного тела, есть вариант той же операции. Называется он LASIK. На роговице специальным прибором (микрокератом) делается разрез и формируется лоскут (flap). Глубина разреза довольно глубокая - от 90 до 160 микрон. Далее лоскут поднимается и на всё ту же строму роговицы (как и при PRK) делается то же самое эксимерлазерное воздействие (как и при PRK). Вот и вся разница. Плюс в том, что эта операция комфортнее для пациента.
Но что мы имеем в замен этого комфорта? Для соблюдения корректности обратимся к данным наших коллег, сделавших на точно таком же японском лазере "NIDEK" той же модели "EC-5000" 12500 операций в Москве. О чём они пишут в своей статье "Осложнения LASIK: анализ 12500 операций" профессор К.Б.Першин, профессор Н.Ф.Пашинова журнал "Клиническая офтальмология" Том 1, №4, 2001 год.
Из осложнений можно выделить операционные, послеоперационные и осложнения отдалённого послеоперационного периода.
Операционные осложнения при LASIK. Основными операционными осложнениями авторы называют потерю вакуума или его недостаточность во время среза (глаз при методике LASIK присасывается к рукоятке прибора при помощи сильного вакуума и после этого производится разрез). Также наиболее частым осложнением авторы называют заводские дефекты лезвия микрокератома и неверно выбранные параметры вакуумных колец и стопоров.
Всё это может привести к несоответствию ожидаемых и полученных размеров вырезаемого лезвием микрокератома лоскута и ложа роговицы. Что же может произойти в итоге: тонкий flap, неравномерный flap (ступенька), button-hole (лоскут с круглым дефектом в центре), неполный срез лоскута, free flap (полный срез лоскута), расщеплённые срез. Авторы справедливо пишут, что при возникновении любого из этих осложнений необходимо остановить проведение операции и вернуться к операции не ранее, чем через 3 месяца. Очевидно, что всё это время пациент будет испытывать не только физический, но и моральный дискомфорт...
Послеоперационные осложнения при LASIK. В современной рефракционной хирургии к этой группе осложнений относится большое количество состояний: от воспалительных реакций до субъективной неудовлетворённости пациента результатом операции. Схематично их можно разделить на осложнения, связанные:
- осложнения LASIK с лоскутом: смещение, отёк, воспаление; Иногда достаточно прекратить операцию и надеть на глаз контактную линзу в надежде, что это вернет лоскут на первоначальное место. А иногда приходится накладывать на роговицу швы. Особенно тяжелым осложнением может явиться размозжение или потеря роговичного лоскута.
- осложнения LASIK с интерфейсом: врастание эпителия, дебрис и включения, центральные островки, синдром "Пески Сахары", (SOS) или/и Неспецифический диффузный интраламеллярный кератит (DLK), воспаления; некоторые из этих осложнений LASIK встречаются на 2-5 день после операции и могут привести к полному расплавлению лоскута. Одни авторы объясняют возникновение DLK трофическими изменениями, другие - токсико-аллергической реакцией роговицы на секреты боуменовых желёз или на микроскопические частицы металла и масла микрокератома, попадающие на ложе разреза. На наш взгляд, наиболее удачная концепция была предложена профессором В.В.Куренковым с соавторами (журнал "Вестник офтальмологии") и названа "Синдром дезадаптации поверхностного лоскута роговицы". Они рассматривают образование стрий и складок поверхностного лоскута после LASIK, как начальный этап развития DLK. Причину этого авторы видят в неконгруэнтности подвергшейся абляции поверхности роговица и уложенного на неё поверхностного лоскута.
- осложнения LASIK с абляцией: Гипо/гиперкоррекция, децентрации, неправильный астигматизм;
- осложнения LASIK с другими заболеваниями глаза: отслойка сетчатки, макулярный отёк, макулярное кровоизлияние, заболевания Боуменовой мембраны, аутоимунные заболевания, токсические кератопатии (выделения желёз, попазающие под лоскут..., масло или другие материалы от микрокератома, дебрис и т.п.), прогрессирование катаракты, прогрессирование макулодистрофии, кератэктазия после разреза роговицы (индуцированный кератоконус).
В итоге статьи авторы отмечают, что общее количество повторных операций, связанных с попыткой устранения осложнений при проведении операции LASIK (поднятие лоскута или новый срез для проведения докоррекции или промывания интерфейса) составило 12,8%. Задумайтесь над этой цифрой.
Но даже, если операция LASIK и пройдёт без осложнений, роговица пациента останется порезанной навсегда. Профессор С.Э.Аветисов в журнале "Клиническая офтальмология" опубликовал фундаментальную статью ""Экспериментальное исследование механических характеристик роговицы после LASIK", где было доказано, что формирование разреза роговицы при LASIK приводит к значительному изменению механических характеристик роговицы в сторону их снижения.
Поэтому однажды автор этой операции греческий офтальмолог Иоханис Паликарис воскликнул: "No flap - no complication!", что в вольном переводе можно перевести как "Не делайте разрез (то есть LASIK) - не получите и осложнений!"
В итоге профессор Паликарис предложил новый вид операции Эпи-LASIK, при которой срезается только эпителий, но не строма роговицы. Это операция по сути гораздо ближе к PRK, чем к LASIK. Однажды при личной беседе с профессором Першиным, я задал ему вопрос: что по его мнению лучше: LASIK или Эпи-LASIK? Кирилл Борисович рассмеялся и ответил в свойственной ему остроумной манере:"Лучше, когда при Эпи-LASIK теряется эпителиальный лоскут и получается надёжный PRK без всяких последующих осложнений для пациента и головной боли для хирурга!"
Это мнение мы полностью разделяем, поэтому два наших американских микрокератома "Howard instruments" и "Hansatom Bausch&Lomb" мы используем при других проблемах роговицы, связанных с их помутнениями.
А нашим выбором в рефракционной хирургии остаётся надёжная эксимерлазерная операция в её варианте PRK.
Терминологические пояснения:
(PRK) - Photo-Refractive Keratotomy.
(ФРК) - Фото-Рефракционная Кератэктомия.
Термин «кератэктомия» возник из двух греческих слов «keras» - роговица и «эктомия (греч. — вырезание, усечение) — резекция (лат. resectio — усечение), эксцизия (лат. excisio — вырезание, иссечение) или экстирпация (лат. extirpatio — вырывание с корнем), то есть, как правило, полное удаление органа или чётко определенной анатомической части тела.
Таким образом, «Фото-Рефракционная Кератэктомия» - это удаление части роговичной ткани при помощи эксимерной энергии с целью изменения оптических свойств роговицы с последующим желаемым изменением рефракции глаза.
Алмазбек Исманкулов,
академик Российской академии медико-технических наук (РАМТН), доктор медицинских наук, профессор
