Книга "Глазные болезни"

• Наружный осмотр
• Исследование методом бокового освещения
• Методика исследования проходящим светом
• Офтальмоскопия

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Исследование органа зрения начинается с момента появления больного на пороге кабинета. Если больной входит с опущенной головой и зажмуренными глазами (чаще у детей), значит он боится света. Это бывает при воспалительных заболеваниях глаз, вызывающих сильную светобоязнь. Если больной входит с запрокинутой назад головой, с широко открытыми глазами и протянутыми вперед руками, поворачивая в разные стороны голову, это говорит о том, что человек ищет свет. При суженном поле зрения больной уверенно идет к врачу, но натыкается на крупные предметы по пути. Следует обратить внимание на рост больного, его телосложение. А также на табетическую, мозжечковую, гемиплегическую походку.

<< ОГЛАВЛЕНИЕ

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Они иногда бывают очень характерными и позволяют сразу поставить предположительный диагноз или ориентироваться относительно локализации процесса. Самая частая жалоба – это понижение остроты зрения, затем идут жалобы на разнообразный "туман" перед глазами, "мушки" или "муть" в глазах, "пятно" перед глазом, "молнии", "зигзаги", двоение, сухость, ощущение инородного тела, резь, жжение, покраснение, гноетечение, припухлость, боли и т.д.

При жалобах на боль надо обращать внимание на ее характер, локализацию, интенсивность, иррадиацию, время появления. Если больной жалуется на припухлость, то необходимо выяснить с чем он связывает ее появление, увеличивается ли она, остается неизменной, уменьшается ли и в какое время суток.

Затем подробно собирается анамнез. У детей младшего возраста анамнез сообщают родители. Собирая анамнез необходимо, прежде всего, выяснить: заболевание началось остро или исподволь, утром, днем или ночью, затем уточнить сроки его появления, факторы, предшествующие и сопутствующие заболеванию (травмы, физические и химические вредности, стрессы, применение лекарственных средств, инфекции, отравления и др.). Если травма, то была ли потеря сознания, рвота, какая помощь оказывалась, каким транспортом больной доставлен. При ряде глазных заболеваний приходится уточнять семейный анамнез. При семейно-наследственных заболеваниях выясняют наличие подобных заболеваний у родственнтков, возраст, в котором оно началось, перенесенные общие заболевания (рахит, скрофулез, туберкулез, сифилис, состояние зубов, носа и т.д.), а также перенесенные глазные заболевания. Наконец, необходимо выяснить условия труда, быта, профессиональные вредности.

Осмотр органа зрения требует строгой тщательности, системности и последовательности, и включает следующие методы: наружный осмотр, боковое освещение, проходящий свет, офтальмоскопию, биомикроскопию, гониоскопию.

Наружный осмотр начинается с исследования мозгового и лицевого черепа. Обращают внимание на форму, размеры головы и лицевого черепа, на симметричность правой и левой половин лица. Асимметрия может быть следствием уменьшения верхней челюсти из-за "западения" глазницы. А "западение" бывает вследствие уменьшения объема глазного яблока или его отсутствия, особенно в детском возрасте. Костная глазница постепенно уменьшается в размерах и "западает". Асимметрия лица может быть связана с отеком и припухлостью мягких тканей лица. Осматривается надбровная область, боковая стенка и спинка носа, передняя стенка верхней челюсти, скуловая кость, височная область и область расположения слюнных желез с определением отсутствия или наличия каких-нибудь аномалий. Если имеется припухлость в области околоушной слюнной железы, необходимо путем пальпации определить ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в области припухлости, наличие различных флюктуаций, реакцию регионарных лимфатических узлов. При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на косистенцию, размеры, характер поверхности (ровная, бугристая).

Лицо – это зеркало здоровья и болезни. Глядя на лицо больного можно сказать, чем он болен – заболеванием сердца, почек, легких, печени, эндокринных желез и так далее.

Необходимо посмотреть на изменение цвета лица. Бледное лицо связано с анемией, кахектический цвет – при злокачественных опухолях, красные пятна на щеках у туберкулезных больных, иктеричная окраска – при болезнях печени, землистый цвет одутловатого лица, толстая сальная кожа при хроническом отравлении спиртом, землистый цвет лица при болезнях почек. Цианотичное лицо наблюдается при митральном стенозе, системной красной волчанке, розовых угрях. Цианоз бывает центральный и периферический. Центральный на губах и языке. Основные причины центрального цианоза болезни легких, нарушения дыхания, врожденные пороки сердца с выбросом крови справа налево. Периферический цианоз бывает при сердечной недостаточности, стенозах артерий, при охлаждении на кистях рук, кончике носа, мочке уха, стопах. Красное полнокровное лицо наблюдается при синдроме Кушинга. Гиперпигментация кожи бывает при болезни Адисона, тиреотоксикозе, гемахроматозе, циррозе печени, порфинурии, хронической почечной недостаточности, при меланоме и приеме некоторых лекарственных средств. Изменение окраски кожи может быть за счет ссадин, кровоподтеков.

При деформации лица отмечают какие анатомические образования изменены (челюсти, веки, нос, щеки, губы и др.), в чем выражаются эти изменения (укорочение, рубцовые вывороты, завороты, искривления, западения, сужение естественных отверстий, расщелины).

Края глазницы исследуются путем пальпации. Изолированные заболевания орбитального края встречаются редко, так как они довольно быстро переходят на стенки орбиты. На орбитальном крае могут быть периоститы, кариозные процессы, гуммы, истинные опухоли и т.д. У детей изменения в области орбиты могут быть врожденными (дермоидные кисты, излюбленным местом локализации которых является височная впадина у конца брови, мозговые грыжи) или опухоли (саркомы, ангиомы и др.).

Затем исследуется положение глазного яблока в орбите, которое при нормальном состоянии почти не выступает из ее полости и располагается несколько ближе к наружному краю. При патологии глазное яблоко может смещаться вперед (экзофтальм), назад (энофтальм) и может быть его боковое смещение.

Выстояние глазного яблока из орбиты определяется при помощи приборов – экзофтальмометров. Наиболее широкое применение в клинике нашел зеркальный экзофтальмометр Гертеля (рис). По данным многих авторов среднее выстояние вершины роговицы равно 16,6-17,0 мм, у женщин может быть на 1,4 мм меньше, у мужчин на 1,5 мм больше средних величин. У детей до 4-х лет средняя величина выстояния глаз 10-13 мм, в 20-24 года – 17,46 мм, а в 25-64 примерно 17 мм. Затем величина выстояния глазных яблок уменьшается за счет атрофии внутриорбитальной жировой клетчатки и у людей 80 лет она равна 15 мм. Экзофтальм может быть при тиреотоксикозе, тиреотропном экзофтальме, при опухолях орбиты и т.д. Нужно помнить, что односторонний экзофтальм может быть связан с прорастанием опухоли верхней челюсти в глазницу. Если экзофтальм сочетается с боковым смещением глазного яблока, нужно думать об уменьшении полости глазницы, зависящей от наличия новообразования, кисты, абсцесса, гематомы и т.д. Степень выпячивания глазного яблока может быть от едва заметной, до вывиха глазного яблока из орбиты.

Энофтальм может быть возрастным, при сильном общем исхудании. В этих случаях он двусторонний. Односторонний энофтальм может быть при синдроме Горнера (нарушении функции симпатического нерва), при нарушении целостности костей орбиты и т.д. При травматическом энофтальме часто бывает одновременное боковое смещение глазного яблока. Степень энофтальма может быть различной.

Объем движений глазных яблок определяется монокулярно и бинокулярно. При наиболее простом методе исследования движения глаз, исследуемому предлагают следить за объектом вверх, вниз, влево или вправо в пределах поля зрения (голова остается неподвижной). В норме при максимальном отклонении глазного яблока кнаружи, наружный край роговицы должен доходить до наружной спайки век, кнутри – до области слезного мясца, книзу – веко прикрывает больше половины роговицы, кверху – роговая оболочка прикрывается верхним веком приблизительно на 2 мм. Нарушения движения особенно хорошо видны при нормальном движения второго глаза. При крайних положениях глазного яблока иногда удается обнаружить нистагм – горизонтальный или ротаторный. При определении ассоциированного движения глаз просят больного смотреть во все стороны без фиксации на какой-либо предмет или подносят палец с просьбой посмотреть на него, не указывая стороны, с которой подводится палец. При нарушении ассоциированных движений глаз, которые бывают при параличах взора, больной не может смотреть двумя глазами в указанную сторону, а каждый глаз свободно двигается за объектом.

При исследовании конвергенции больному необходимо смотреть на кончик пальца, который приближают к его глазам строго по средней линии до 20 см. При патологии отклонение зрительных линий от точки фиксации наступает уже на далеких от глаз расстояниях, в то время как при норме зрительные линии расходятся только на близком расстоянии от глаз.

Далее приступают к исследованию век. Прежде всего осматривают кожу век: нет ли припухлости, красноты, трещин, отека. Обращают внимание на различие воспалительного (краснота) от невоспалительного отека (бледность кожных покровов при сердечной недостаточности, при заболеваниях почек). При этих заболеваниях отек более выражен утром и захватывает веки обоих глаз. К невоспалительным отекам относят отеки при аллергических состояниях, например, ангионевротический отек Квинке. Симулирует отек подкожная эмфизема при нарушении целостности глазницы, но в отличии от истинных отеков при эмфиземе во время пальпации ощущается крепитация.

Нужно обратить внимание также на наличие новообразований, депигментации кожи век (при витилиго, альбинизме) или наоборот, усиленной пигментации (при адиссоновой болезни, гипотиреозе, во время беременности и т.д.), на состояние тактильной чувствительности (анестезия кожи век и спинки носа или наличие здесь болевых точек говорит о заболевании соответствующих кожных веточек тройничного нерва). Болезненность при надавливании на область надглазничной щели и в области собачьей ямки указывает на поражение первой (n. ophthalmicus) и второй (n. maxilaris) ветви тройничного нерва. Обращают внимание на форму и положение век, которые определяются путем сравнения исследуемого глаза с веком другого глаза или с веками здоровых людей. Определяется, нет ли выворота (ectropion) или заворота (entropion) век (иногда у детей на первом месяце жизни обнаруживается врожденный заворот нижнего века), нет ли дефекта краев век (врожденной или травматической колобомы), нет ли эпикантуса (epicanthus) – вертикальной складки у внутренней спайки век. Осматривая свободный край век, обращают внимание на расположение ресниц, нет ли неправильного роста (trichiasis), роста в несколько рядов (polytrichias), уменьшения или полного отсутствия ресниц (madarosis). При тщательном осмотре кожи век у корня ресниц можно обнаружить ее покраснение, наличие чешуек, легко удаляемых влажной ваткой (blepharitis squamosa) или трудно удаляемых корочек (blepharitis ulcerosa).

Иногда в толще века прощупывается ограниченное, плотное безболезненное, не спаянное с кожей образование – халязион (рис.), хроническое воспаление мейбомиевой железы. На краю века может быть ограниченная болезненная красноватая припухлость – воспаление сальной железы или волосяного мешочка ресниц – ячмень (hordeolum) или воспаляется одна из мейбомиевых желез. При исследовании края век обращают внимание также на состояние отверстий мейбомиевых желез. Осмотр их производят с помощью лупы. Отверстия мейбомиевых желез могут быть расширенными при мейбомиите или облитерированными вследствие перенесенного заболевания.

При исследовании глазной щели, которая обрисовывается свободными краями верхнего и нижнего века, и в норме в длину равна 3-3,5 см, в ширину в центральной части 1,5 см при спокойном взгляде вперед, нижний край века должен касаться нижнего края роговицы, верхний край прикрывать верхнюю часть роговицы на 1-2 мм. При обследовании больного выясняется нет ли одностороннего сужения глазной щели, которое может указывать на опущение верхнего века (ptosis) вследствие слабой деятельности мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superior), обусловленой парезом глазодвигательного нерва. Такой паралитический птоз необходимо отличать от птоза, вызванного рубцовыми изменениями или воспалительным процессом в самом веке. Уже у детей первого года жизни можно видеть врожденное опущение верхнего века. Исследуется, нет ли увеличения глазной щели, которое может явиться следствием паралича лицевого нерва (n. facialis) – паралитический лагофтальм или как проявление раздражения симпатического нерва (в последнем случае наблюдается небольшое расширение глазной щели).

Сужение глазной щели может быть при спастическом блефароспазме в связи с воспалительными заболеваниями конъюнктивы, роговицы и при других заболеваниях, вызывающих светобоязнь. Встречаются случаи врожденной узости глазной щели, вызванные какими-либо особенностями нервно-мышечного аппарата век. Студенты должны знать о синдроме Маркуса-Гунна (своеобразное сочетание птоза в одном глазу, который исчезает вместе с раскрытием рта и отведением нижней челюсти в сторону, противоположную стороне птоза), о синдроме Марина-Ама (при раскрывании рта нормальное веко одного глаза опускается и приходит в состояние птоза).

После осмотра век исследуют слезные органы: слезную железу, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал. Для осмотра слезной железы следует приподнять верхнее веко у наружного угла глазной щели, а больной должен смотреть книзу и кнутри. Здесь можно видеть пальпебральную часть слезной железы и установить ее увеличение или опущение. В последних случаях слезная железа пальпируется в виде эластичного образования величиной с большую фасоль. При увеличении слезной железы можно также обнаружить припухлость в области наружной части верхнего века.

Чтобы выяснить функциональную деятельность слезных желез проводят пробу Ширмера. Конец фильтровальной бумаги размером 0,5 х 3,5 см загибают на 0,5 см и этот кончик закладывают за веки. В норме за 5 минут происходит смачивание полоски не менее чем на 1,5 см. Если смачивается меньше, это говорит о гипофункции слезной железы. Уменьшение слезовыделения бывает при холере, при тяжелых инфекционных заболеваниях с высокой температурой, при синдроме Сьегрена и других. Усиление выделения слез встречается при свяком раздражении органа зрения (при инородных телах конъюнктивы и роговицы, при воспалении этих оболочек и так далее). Безпричинные слезотечения наблюдаются при истерии, сухости и базедовой болезни.

Исследование слезоотводящих путей начинают с осмотра слезных точек. При осмотре нижней слезной точки больной должен смотреть вверх, верхней – вниз. В норме они примыкают к глазному яблоку и погружены в слезное озеро. Размер их в среднем равен толщине булавки или тонкого зонда. Слезотечение может быть вызвано сужением слезной точки, облитерацией ее, выворотом (последнее очень часто в пожилом возрасте). Выворот слезной точки легко установить, если врач смотрит сбоку, а больной смотрит вверх слегка наклонив голову вниз. Положение нижней слезной точки правильное, если она не видна. Лишь при ее вывороте она становится доступной осмотру.

Слезотечение может зависеть от изменений в слезных канальцах. Это бывает при их сужении или воспалении слизистой оболочки канальцев (каналикулит). В последнем случае слезная точка зияет, а при надавливании на каналец в ней появляется гной. Для исследования состояния слезных канальцев пользуются канальцевой пробой: в конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор флюоресцеина или 3% раствор колларгола (трехкратно с интервалом в 1 минуту). Больной делает несколько мигательных движений. Остатки капель с кожи век и конъюнктивального мешка удаляют влажным шариком. Если через 1,5-2 минуты раствор исчезает из конъюнктивального мешка, значит, канальцы нормально присасывают жидкость из слезного озера. Если краска остается в конъюнктивальном мешке дольше 2-5 минут и при надавливании на область слезного мешка не показывается из точек, канальцевая проба считается отрицательной.

Носовая проба проводится следующим образом в конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или 1% раствор флюоресцеина и через 5 минут просят больного высморкаться в марлевую салфетку. Если на салфетке будут следы красящего вещества, то слезно-носовой канал проходим. Наиболее точен метод, если в нижний носовой ход ввести зонд, конец которого обернут ватой или влажный тампон. Далее проводят промывание слезоотводящих путей.

Для исследования слезоотводящих путей у новорожденных и детей раннего возраста предложена слезно-носоглоточная проба: ребенку, находящемуся в горизонтальном положении в конъюнктивальный мешок закапывается 1 капля 1% раствора флюоресцеина два раза с промежутками в 20-30 секунд. Веки оттягиваются так, чтобы краска при смыкании век не вытекла из глазной щели. На задней стенке глотки, если надавить на корень языка шпателем, видна стекающая зеленовато-желтого цвета краска. Оценка производится как и при носовой пробе.

Промывание слезоотводящих путей делают через нижнюю слезную точку, а при сужении нижнего слезного канальца – через верхнюю. Предварительно проводится анестезия двух- трехкратным закапыванием в конъюнктивальный мешок 1% раствора дикаина. Коническим зондом расширяют нижний слезный каналец. Иглу с округленным концом, одетую на двухграммовый шприц, вводят отвесно в слезную точку, затем переводят в горизонтальное положение и продвигают в каналец на 4-7 мм. Надавливаем на поршень шприца, жидкость (физиологический раствор или 0,1% раствор риваноля) выпускают. Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, жидкость вытекает из носа струйкой. Истечение жидкости по каплям указывает на сужение канала. При полной непроходимости жидкость выходит обратно из верхней или нижней слезной точки. При промывании надо соблюдать осторожность, помня о возможности разрыва стенки канальца и образования ложного хода при грубом манипулировании. Для определения проходимости слезных канальцев и слезно-носового канала применяют зондирование и рентгеновское исследование.

Исследование слезного мешка начинают с осмотра той области, где он расположен. Здесь при патологии может быть припухлость, гиперемия кожи и фистула. Затем определяют его местоположение, для чего большим пальцем одной руки оттягивают кнаружи наружный угол глазной щели, а большим пальцем другой руки нащупывают у внутреннего угла глазной щели плотный тяж, проходящий по передней поверхности слезного мешка. Это внутренняя связка век. Затем оттягивают нижнее веко, чтобы была видна нижняя слезная точка. Больной смотрит кверху. Большим пальцем другой руки надавливают на область слезного мешка. В норме, через нижнюю слезную точку ничего не выдавливается. При воспалении слезного мешка выдавливается мутная слезная жидкость, слизь или гной.

После исследования слезных органов осматривают конъюнктиву век, переходных складок и глазного яблока. Для осмотра конъюнктивы нижнего века больной должен смотреть вверх, большим пальцем, поставленным на 1 см ниже ресничного края, оттягивают нижнее веко книзу. Конъюнктива нижнего свода в виде валика выступает вперед и вся конъюнктива нижнего века, нижней переходной складки и нижней половины глазного яблока видна очень хорошо. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больной смотрит прямо вниз, большим пальцем левой руки, поставленным у верхнего края хряща немного подтягивают кверху кожу века, отодвигая этим край верхнего века от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки берут за край и оттягивают его книзу и несколько кпереди. Захваченное веко выворачивают вокруг большого пальца левой руки, как на шарнире.

Для осмотра верхней переходной складки применяют векоподъемник Демарра. Его накладывают на верхнее веко так, чтобы широкая, седлообразной формы пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена книзу (рис.). Веко берут за ресницы и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, а ручку векоподъемника поднимают кверху. При этом видна конъюнктива верхнего века, верхняя переходная складка и конъюнктива верхней половины глазного яблока. В норме конъюнктива прозрачна и кажется такого цвета, как и ткань, которую она покрывает. Конъюнктива верхнего века имеет розовый цвет (сквозь нее отчетливо видны выводные протоки мейбомиевых желез и сеть кровеносных сосудов, лежащих в подслизистой ткани) более интенсивный в углах глаза. Конъюнктива глазного яблока кажется белого цвета из-за небольшого количества сосудов в ней, покрывает она белую склеру. Поверхность конъюнктивы в норме гладкая, ровная, блестящая, обладает высокой тактильной чувствительностью, нет отделяемого, пленок и рубцов. При воспалительных процессах конъюнктивы меняется ее цвет, прозрачность и гладкость. Она становится гиперемированной (конъюнктива век и переходных складок приобретает кирпично-красный цвет, в конъюнктиве глазного яблока видны многочисленные инъецированные сосуды – это конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Конъюнктива припухает, иногда может возникнуть значительный отек ее (chemosis). Величина хемоза различна: от небольшого, до значительного, когда конъюнктива выступает из глазной щели, изменяется ее прозрачность, появляются кровоизлияния, фолликулы, фликтены, рубцы, сухость (xerosis). В нижнем своде конъюнктивального мешка и на конъюнктиве век можно видеть слизисто-гнойное отделяемое, которое по утрам склеивает веки. В норме же бокаловидные клетки конъюнктивы выделяют небольшое количество слизистого секрета, который увлажняет ее и создает, как бы смазывающую прослойку между внутренней поверхностью век и роговой оболочкой. Чувствительность конъюнктивы определяется прикосновением к ней кончиком влажной ватки.

После наружного осмотра производится исследование методом бокового или фокального освещения, с помощью которого осматривается склера, роговица, передняя камера, радужная оболочка и зрачок. Исследование производится в темной комнате, матовая лампа находится на расстоянии 40-50 см впереди больного на уровне его головы (рис.). В правой руке врача находится лупа в 13,0 Д, с помощью которой фокусируются лучи, падающие от лампы, ярко освещающие часть роговицы. Создается контраст между освещенными и неосвещенными участками. Это дает возможность увидеть достаточно мелкие изменения на роговице. При осмотре правого глаза исследуемый поворачивает голову в сторону лампы. При осмотре склеры обращают внимание на ее цвет, рельеф, наполнение и ход передних цилиарных сосудов, наполнение краевой петлистой сети и лимбальную сосудистую сеть. Нормальная склера имеет белый цвет, ровная. При воспалительных процессах в ней появляется ограниченные участки гиперемии. При атрофии – участки аспидно-черного цвета. При воспалительной инфильтрации на поверхности склеры обнаруживаются возвышения с гиперемией и болезненностью. Возвышения могут быть также в результате растяжения – это, так называемые, стафиломы. Передние цилиарные сосуды исследуются путем сравнения их на правом и левом глазу. Краевая петлистая сеть в норме не видна. При воспалительных процессах в радужной оболочке, цилиарном теле и роговице кровенаполнение усиливается и она начинает просвечивать через слои склеры. Вокруг роговой оболочки появляется сплошной синюшный венчик перикорнеальной инъекции, которая исчезает к периферии.

При осмотре роговой оболочки методом бокового освещения обращают внимание на ее величину и сферичность. Величина роговой оболочки измеряется школьной линейкой с миллиметровыми делениями или кератометром. Уменьшение размеров роговой оболочки (microcornea) большей частью является врожденной и чаще наблюдается при уменьшении всего глазного яблока (microphthalmus). Уменьшение размеров помутневшей роговицы происходит вследствие какого-либо тяжелого заболевания и часто сопровождается уплощением ее (applanacio cornea). Сферичность роговицы может также изменяться: она становится шаровидной (keratoglobus) или конусовидной (keratoconus). Метод бокового освещения, особенно осмотр комбинированным методом, когда освещенный участок рассматривается через сильную лупу, которую следует держать в левой руке, дает возможность обнаружить мельчайшие помутнения, нарушающие прозрачность роговицы, простое и комбинированное – позволяет исследовать основные свойства нормальной роговой оболочки: прозрачность, влажность, блеск, зеркальность и гладкость. И еще одно свойство – чувствительность определяют с помощью влажного тампона, свернутого в очень тонкий жгутик, которым дотрагиваются до разных участков роговицы. При сохраненной чувствительности прикосновение жгутика вызывает мигательный рефлекс в виде смыкания век. Для более тонких исследований чувствительности применяют волоски Фрея, алгезиметр Радзиховского и др.

Для обнаружения сферичности и гладкости роговицы пользуются кератоскопом Плацидо (рис.). Больного ставят спиной к окну, перед его глазом держат кератоскоп, в отверстие которого наблюдают характер изображения колец на роговице. При нарушении гладкости, блеска, а также сферичности кольца будут тусклые и неправильной формы.

При глубокой васкуляризации роговицы имеются отдельные пучки новообразованных сосудов, напоминающих «метелочку», у лимба они резко обрываются, т.к. происходят из сосудов, находящихся в толще склеры. Поверхностная васкуляризация состоит из ветвящихся сосудистых стволиков, которые с конъюнктивы через лимб переходят на роговицу. Наличие воспалительных явлений указывают на то, что процесс свежий. Спокойное состояние глаза говорит о законченности воспалительного процесса.

Помутнения в роговице зависят от их характера, величины и плотности.

Рубцы роговицы, спаянные с радужной оболочкой (leucoma cornea adhaerens), образующихся в случаях прободения язвы и выпадения радужки, называются осложненными, а растягивание и выпячивание бельма, если оно не очень плотное, называют стафиломой (staphyloma corneae). От описанных рубцовых изменений нужно отличать помутнения, свойственные старческому возрасту – старческую дугу (arcus senilis), которое находится на периферии роговицы и располагается в виде дуги или кольца, не оказывая влияния на остроту зрения.

После осмотра роговой оболочки осматривают переднюю камеру, ее глубину и содержимое методом простого, а еще лучше комбинированного бокового освещения. Передняя камера может быть мелкой при глаукоме с закрытым углом, при проникающих ранениях роговицы, вызывающих истечение влаги, при набухающей катаракте. В физиологических условиях уменьшение глубины передней камеры отмечается при дальнозоркости у пожилых людей, а также в раннем детском возрасте. Увеличение глубины передней камеры отмечается при афакии (aphakia), при вывихах (luxatio) и подвывихах (subluxatio), хрусталика, при глаукоме раннего детского возраста, иногда при глаукоме с открытым углом передней камеры. Передняя камера при синехиях (synechia anterior), при подвывихах и вывихах хрусталика может иметь неравномерную глубину. Кроме глубины и формы передней камеры отмечается прозрачность влаги ее наполняющей. В патологических случаях влага мутнеет, т.к. в результате повышенной проницаемости сосудистой стенки, обусловленной воспалением сосудистого тракта глаза, в ней повышается содержание белка. Слабая степень помутнения влаги передней камеры может обнаруживаться при исследовании со щелевой лампой, когда наблюдается картина, напоминающая эффект Тиндаля. При инфицированных ранах роговицы, иридоциклитах на дне передней камеры может скапливаться гной – гипопион (hypopion) или кровь – гифема (hyhaema). Кровь может появиться в камере также в результате травмы радужной оболочки, ее отрыве от корня (iridodialis), иногда после глазных операций. При боковом освещении гипопион (рис.) имеет вид сероватого или грязно-желтого осадка на дне камеры с горизонтальным уровнем сверху. Гифема может быть или только на дне, или доходить до нижнего края зрачка, закрывать зрачок, а иногда наполнять всю камеру. Исследуя далее радужную оболочку с помощью метода бокового освещения, обращают внимание на ее цвет, рисунок и состояние зрачка. Чтобы обнаружить изменение цвета радужной оболочки, сравнивают оба глаза. У одного и того же человека радужки могут различаться по цвету. Это состояние носит название гетерохромии. Иногда одна и та же радужка может иметь участки с различной окраской (iris bicolor). В радужке в норме могут встречаться пигментированные пятна (naevus), которые дифференцируют с меланомами, туберкуломами, гуммами, имеющими патологический характер. Цвет радужной оболочки изменяется при воспалительных заболеваниях (иридоциклитах, иритах) в связи с гиперемией сосудов и нарушением проницаемости сосудистой стенки. Серые и голубого цвета радужки приобретают зеленовато-желтый или грязно-зеленый цвет, карие – коричнево-ржавый оттенок. Ржавый цвет радужная оболочка приобретает при сидерозе (она пропитывается окислами железа в связи с наличием осколка внутри глаза).

Рисунок радужки в норме кажется узорчатым, т.к. образуется трабекулами и криптами. Трабекулы – это поверхностно расположенные сосуды радужки, окутанные соединительной тканью, идущие радиально. Между ними имеются углубления –крипты или лакуны. При боковом освещении крипты имеют темный цвет, т.к. сквозь них просвечивает пигментный листок, выстилающий заднюю поверхность радужки. Чередование трабекул и крипт делает поверхность радужки рельефной. Узорчатость радужки обусловлена также наличием зубчатой линии (проекция малого круга кровообращения радужки), располагающейся концентрично зрачку и делящую радужку на два пояса: внутренний зрачковый и наружный цилиарный, а также наличием так называемых "контракционных борозд". Последние идут концентрично лимбу в цилиарной области. При воспалительных заболеваниях рисунок радужки стушевывается в результате пропитывания ее отечной жидкостью. При осмотре нормальной радужки методом бокового освещения можно видеть у ее зрачкового края пигментную кайму – часть пигментного листка радужки, заходящую за ее переднюю поверхность. Она может быть очень широкой, как бы вывернутой и надвинутой на поверхность радужной оболочки (врожденная аномалия и ее нельзя путать с новообразованием). У пожилых людей при глаукоме пигмент из каемки исчезает и она становится серой. При отсутствии хрусталика радужка, лишенная опоры, отодвигается дальше и появляется ее дрожание – иридодонез (irdodonesis), которое особенно хорошо заметно при движениях глаза и головы. Затем, методом бокового освещения исследуется расположение, диаметр зрачков, их форма, равномерность, их реакция на свет и близкую установку. В норме зрачок расположен несколько книзу и кнутри от центра, форма круглая, диаметр 2-4,5 мм. Сужение зрачка может быть в результате закапывания миотических средств, паралича дилятатора, а чаще всего сужение зрачка является наиболее заметным признаком воспаления радужки. С возрастом зрачок становится уже. Расширение зрачков наблюдаются после закапывания мидриатиков, при параличе глазодвигательного нерва, односторонний мидриаз может иметь место при параличе сфинктера, как результат травмы глаза. Зрачки шире в глазах с темными радужками и при миопии. Неравномерная величина зрачков (анизокория) чаще всего указывает на заболевание центральной нервной системы. Неправильная форма зрачка может быть при наличии задних синехий (сращение радужки с передней капсулой хрусталика) или передних (сращение радужки с роговицей). Чтобы наглядно убедиться в наличии задних синехий, следует закапать в глаз средства, расширяющие зрачок: 1% раствор атропина или гоматропина, 2% раствор кокаина. Зрачок расширяется во все стороны кроме тех мест где имеются задние синехии. Тонкие синехии в результате расширяющего действия указанных средств отрываются, а на месте отрыва на передней капсуле могут оставаться пигментные пятнышки и глыбки мельчайших размеров, хорошо видимых методом биомикроскопии. В некоторых случаях может произойти круговое сращение края радужной оболочки с передней капсулой хрусталика (seclusio pupillae) и тогда, несмотря на неоднократное закапывание атропина, невозможно вызвать расширение зрачка. Такая полная задняя синехия ведет к повышению внутриглазного давления, т.к. разобщение передней и задней камеры мешает внутриглазной жидкости нормально циркулировать. Жидкость скапливается в задней камере, выпячивает радужную оболочку вперед (iris bombee). К такому же состоянию может привести полное заращение зрачка экссудатом (occlusio pupillae). Иногда удается увидеть дефект ткани радужной оболочки – колобомы  (рис.) радужки (coloboma iridis), которые могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные располагаются обычно в нижней части радужки и придают зрачку вытянутую, грушевидную форму.

Приобретенные колобомы могут быть созданы искусственно в результате операции или вызваны травмой. Послеоперационные колобомы находятся чаще всего в верхней части радужки и могут быть полными (когда радужка отсутствует в каком-либо секторе полностью от корня до зрачкового края, а зрачок приобретает форму замочной скважины) и частичными, имеющими вид небольшого треугольника около самого корня радужки. От периферической колобомы надо отличать отрыв радужки у корня в результате травмы.

Реакцию зрачка на свет лучше проверять в темной комнате. На каждый глаз в отдельности направляется пучок света, который вызывает резкое сужение зрачка (прямая реакция зрачка на свет). При освещении зрачка одного глаза одновременно суживается зрачок другого глаза – это содружественная реакция. Зрачковая реакция называется "живой", если зрачок суживается быстро и отчетливо, и "вялой", если он суживается медленно и недостаточно. Зрачковые реакции на свет можно проводить при рассеянном дневном освещении и с помощью щелевой лампы.

При проверке реакции зрачка на аккомодацию и конвергенцию (близкую установку), больному предлагают посмотреть вдаль, а затем перевести взор на палец, который исследующий держит у лица больного. При этом зрачок в норме должен суживаться.

Ранее уже говорилось, что зрачки могут быть расширены при закапывании лекарственных веществ, вызывающих паралич сфинктера (атропин, гоматропин, скополомин и т.д. или возбуждение дилятатора (кокаин, эфедрин, адреналин). Расширение зрачков наблюдается при приеме внутрь препаратов содержащих белладонну. При этом отмечается отсутствие реакции зрачка на свет, понижение зрения, особенно при работе на близком расстоянии, как результат пареза аккомодации.

При анемиях также могут расширяться зрачки, но реакция их на свет остается хорошей. То же наблюдается при близорукости. Широкий неподвижный зрачок будет при слепоте, вызванной поражением сетчатки и зрительного нерва. Абсолютная неподвижность зрачков возникает при поражении глазодвигательного нерва. Если расширенный и неподвижный зрачок будет результатом паралича глазодвигательного нерва с одновременным поражением волокон, идущих к цилиарной мышце, то будет парализована также аккомодация. В подобном случае ставится диагноз внутренняя офтальмоплегия. Это явление может быть при церебральном сифилисе(поражается ядро глазодвигательного нерва), при опухолях мозга, менингите, энцефалите, дифтерии, заболеваниях орбиты и при травмах, сопровождающихся поражением глазодвигательного нерва или цилиарного узла. Раздражение шейного симпатического нерва может быть при увеличении лимфатического узла на шее, при верхушечном фокусе в легком, хроническом плеврите и т.д. и вызывает одностороннее расширение зрачка. Такое же расширение может наблюдаться и при сирингомиелии, полиомиелите и менингите, поражающих нижнюю шейную и верхнюю грудную часть спинного мозга. Сужение зрачка и неподвижность может быть вызвано миотическими средствами, действующими возбуждающе на мышцу, суживающую зрачок (пилокарпин, эзерин, армин и т.д.).

При боковом освещении нормальный хрусталик вследствие своей полной прозрачности не виден. Если в передних слоях хрусталика имеются отдельные помутнения (начальная катаракта), то при боковом освещении они видны на черном фоне зрачка в виде отдельных сероватых штрихов, точек, зубцов и т.д. При полном помутнении хрусталика (катаракте) весь зрачок имеет мутно-серый цвет. А вообще, для выявления начальных изменений в хрусталике и стекловидном теле используется метод проходящего света. Метод основан на способности пигментированного глазного дна отражать, направленный на него пучок света. Исследование производится в темной комнате. Матовая электрическая лампа 60-100 Вт должна стоять слева и позади больного на уровне его глаз. Врач приближается к больному на расстояние 20-30 см и с помощью приставленного к своему глазу офтальмоскопа направляет свет в глаз исследуемого (рис.). Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то зрачок светится красным светом. Красный свет объясняется отчасти просвечиванием крови сосудистой оболочки, отчасти красно-бурым оттенком ретинального пигмента. Больному предлагают менять направление взора и следят наблюдается ли равномерный красный рефлекс с глазного дна. Даже незначительные помутнения в прозрачных средах глаза задерживает отраженные от глазного дна лучи, в результате чего на красном фоне зрачка появляются темные участки, соответствующие месту расположения помутнения. Если предварительное исследование при боковом освещении не обнаружило в переднем отделе глаза никаких помутнений, то появление затемнений не красном фоне зрачка следует объяснить помутнениями стекловидного тела или глубоких слоев хрусталика.

Помутнения хрусталика имеют вид тонких темных спиц, направленных к центру от экватора хрусталика или отдельных точек, или звездообразно расходящихся из центра хрусталика. Если эти темные точки и полоски при движениях глаза двигаются вместе с движениями глазного яблока, то помутнения находятся  в передних слоях хрусталика, а если они отстают от этого движения и кажутся перемещающимися как бы в обратном направлении движению глаз, то помутнения находятся в задних слоях хрусталика. Также встречаются помутнения расположенные в стекловидном теле, но в отличии от помутнений хрусталика, имеют совершено неправильную клочковатую форму. Они кажутся паутинками или имеют вид сетей колеблющихся при малейшем движении глаз. При интенсивном, густом помутнении, массивных кровоизлияниях в стекловидное тело, а также при тотальном помутнении хрусталика, зрачок при исследовании в проходящем свете не светится, а от мутного хрусталика свет зрачка белый.

Все отделы глаза более точно исследуются методом биомикроскопии.

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

После проведения исследования глаза в проходящем свете и убедившись, что среды глаза прозрачны, приступают к исследованию глазного дна, т.е. офтальмоскопии глаза. Этот метод дает возможность увидеть сетчатую оболочку, ее сосуды, зрительный нерв и хориоидею и получить важные и интересные данные для врачей других специальностей (невропатологов, терапевтов, нейрохирургов, эндокринологов). Офтальмоскопию удобнее проводить после расширения зрачка 1% раствором гоматропина или 1% раствором мидриацила. При проведении обратной офтальмоскопии источник (матовая лампа 75-100 Вт) ставится слева и позади больного. Врач садится напротив больного, на расстоянии 40-50 см. Офтальмоскопическое (вогнутое) зеркало врач берет в правую руку и приставляет его к своему правому глазу, направляя пучок света в исследуемый глаз пациента. В левую руку врач берет двояковыпуклую линзу силой 13,0 Д и опираясь мизинцем о лоб больного, держит ее перпендикулярно пучку выходящих из глаза лучей на расстоянии 7-8 см от него. Изображение глазного дна появляется между лупой и глазом наблюдателя. Получается действительное, увеличенное и обратное воздушное изображение глазного дна. Для того, чтобы увидеть, необходимо взор от рассматриваемого зрачка перевести и стараться фиксировать пространство несколько кпереди от линзы, т.е. научиться аккомодировать к этому месту.

Чтобы увидеть диск зрительного нерва левого глаза надо, чтобы пациент смотрел мимо левого уха врача, а правого – на отставленный мизинец правой руки, держащей офтальмоскоп или несколько правее правого уха врача. При пользовании лупой 13,0 Д получается увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна, а при пользовании лупой в 20,0 Д более чем в 6,5 раз. Для того, чтобы рассмотреть макулярную область больной должен смотреть прямо в зеркало офтальмоскопа. Периферию сетчатки можно увидеть, когда исследуемый поворачивает глаза в разные стороны. Для более детального исследования глазного дна применяется офтальмоскопия в прямом виде. При ней наблюдается прямое, увеличенное в 14-16 раз изображение глазного дна. С помощью прямой офтальмоскопии можно рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна. Методика ее проведения: зрачок исследуемого глаза должен быть расширен, врач приставляет к своему глазу электрический офтальмоскоп и исследует глазное дно, держа офтальмоскоп на расстоянии 0,5-2 см (не более 4 см) от глаз больного. Правый глаз осматривается правым глазом врача, а левый – левым. Аккомодация должна быть расслаблена. Если имеется аномалия рефракции у исследуемого, она должна быть корригирована с помощью положительных или отрицательных линз, которые имеются на вращающемся диске позади зеркала офтальмоскопа. Прямая офтальмоскопия применяется у маленьких детей.

Еще более детально рассмотреть глазное дно можно с помощью щелевой лампы или большого безрефлексного офтальмоскопа, который благодаря бинокулярной насадке дает стереоскопическое изображение. Безрефлексный офтальмоскоп является удобным для исследования глазного дна у детей старшего возраста. С помощью офтальмоскопии в прямом виде мы можем также определить разницу в уровне глазного дна, что имеет значение при отеке диска зрительного нерва (застойный сосок, неврит с отеком), при новообразованиях и т.д., при этом разница в 3,0 Д соответствует действительной разнице в уровне дна в 1 мм, определить объективную рефракцию. В последние годы для исследования глазного дна применяется электрический офтальмоскоп Водовозова, отличительной чертой которого является наличие нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный), что позволяет более точно выявить патологию глазного дна. В норме диск зрительного нерва (ДЗН) чаще всего бледно-розового цвета, круглый или овальный с четкими границами (рис.). Иногда вокруг диска имеется серпик с височной стороны или склеральное кольцо, а также скопление черного пигмента. Височная часть ДЗН в норме бледнее чем носовая. В центре диска имеется физиологическая экскавация беловатого цвета, где выходят сосуды. Сосуды сетчатки представлены центральной артерией и веной сетчатки, которые по выходе из центра зрительного нерва делятся на две ветви: верхнюю и нижнюю. Последние в свою очередь делятся на носовую и височную верхнюю и нижнюю ветви. Артерии несколько бледнее и уже вен (составляют 2/3 ширины вены).

Желтое пятно (macula lutea) расположено примерно в 3 мм в височную сторону от края диска зрительного нерва и несколько ниже горизонтального меридиана. Имеет вид овала темного цвета. Вокруг желтого пятна у молодых людей имеется блестящая полоска – макулярный рефлекс, получаемый вследствие отражения света от стенок макулярного углубления. В центре овала видно более красное пятно со светлой точкой (фовеолярный рефлекс) – это центральная ямка желтого пятна (foveola centralis).

У детей первого года жизни область желтого пятна нечеткая и цвет ее желтоватый. Макулярная область снабжается кровью из верхней и нижней темпоральных ветвей центральной артерии сетчатки. Иногда, к ней подходит еще и цилиоретинальная артерия, идущая от задних цилиарных артерий и тогда макулярная область имеет двойное кровоснабжение. Это имеет огромное значение при нарушениях кровообращения в стволе центральной артерии сетчатки. Цвет глазного дна может изменяться в зависимости от количества пигмента. У блондинов и маленьких детей глазное дно может быть окрашено светлее и часто видны сосуды хориоидеи. У брюнетов наоборот, глазное дно кажется более темным.

БИОМИКРОСКОПИЯ

Биомикроскопия – это прижизненная микроскопия тканей глаза, метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различном освещении и величине изображения. Исследование проводят при помощи щелевой лампы (рис.). В оптическом срезе роговицы можно увидеть глубину появившихся новообразованных сосудов, инфильтрата роговицы, глубину находящихся в роговице инородных тел, сквозная  или несквозная рана роговицы. При биомикроскопии мы можем определить глубину передней камеры, рассмотреть различные зоны хрусталика, прозрачность стекловидного тела.

ГОНИОСКОПИЯ

Гониоскопия – это метод исследования угла передней камеры, скрытого за полупрозрачной частью роговицы (лимбом), которая выполняется с помощью щелевой лампы и гониоскопа.

Гониоскопия дает возможность определить ширину угла передней камеры, патологические изменения в нем – гониосинехии , новообразованные сосуды, новообразования, инородные тела (рис.).

ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Уровень ВГД можно определить пальпаторно (это ориентировочный метод), с помощью тонометров и бесконтактным способом. Аппланационая тонометрия проводится тонометром Маклакова А.Н. (1884). Внутриглазное давление, определенное таким способом называется тонометрическим. При измерении грузом в 10,0 нормальные цифры ВГД от 16 до 26 мм.рт.ст.

Исследование гидродинамики глаза (тонография). С помощью этого метода мы получаем количественные характеристики продукции и оттока внутриглазной жидкости. Коэффициент легкости оттока (С) в норме не менее 0,14 мм3 мин/мм.рт.ст., минутный объем водянистой влаги (F) приблизительно равен 1,2-2,0 мм3 /в минуту, истинное внутриглазное давление Р  (до 20 мм.рт.ст.). С помощью этого метода дифференцируют ретенционную форму глаукомы от гиперсекреторной.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗА

Для изучения гемодинамики используют такие методы, как офтальмодинамометрия, офтальмоплетизмография, реоофтальмография, ультрозвуковая доплерография. Доплерография позволяет определить скорость кровотока в крупных и средних сосудах сетчатки, их кровенаполнение, определить величину пульсации.

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ СЕТЧАТКИ

Метод основан на объективной регистрации прохождения 10% флюоресцина по кровяному руслу путем серийного фотографирования. Проводится только при наличии прозрачных сред глаза. Флюоресцеин обладает способностью давать яркое свечение при облучении поли- или монохроматическим светом. Данное исследование имеет большое значение для определения и дифференциальной диагностики заболеваний сетчатки, зрительного нерва, сосудистой оболочки. В детской офтальмологии этот метод практически не используется.

ЭХООФТАЛЬМОГРАФИЯ

Ультразвук имеет способность отражаться от поверхности раздела двух сред, имеющих различную плотность. С помощью этого метода измеряют нормальные анатомо-топографические взаимоотношения внутриглазных структур, а также определяют патологические состояния внутри глаза такие, как отслойка сетчатки и сосудистой оболочки, опухоли, инородные тела. Ценность этого метода в том, что он применяется при наличии помутнения оптических сред глаза. Приборы эхоофтальмометры «ЭХО-21», ЭОМ-24 работают в одномерном А-режиме, другие в двухмерном – В-режиме. Исследование в В-режиме воссоздает изображение среза глазного яблока. В-эхография позволяет оценить форму, размеры и топографию патологического очага.

ОСОБЕНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Осмотр органа зрения у детей также как и у взрослых начинают с наружного осмотра. Для обследования детей необходим помощник, чтобы фиксировать ручки и ножки ребенка. При наружном осмотре определяется правильность положения век, тщательно осматривают кожу у ресничного края на правильность роста ресниц, длину и ширину глазной щели. Для исследования слезного мешка надавливают на область слезного мешка. В норме из слезных точек ничего не выделяется.

В случаях наличия экзофтальма проводится экзоофтальмометрия экзоофтальмометром Гертеля.

Для осмотра переднего отдела глазного яблока применяют векоподъемник после предварительного закапывания дикаина. Последовательность осмотра как у взрослых. Для осмотра конъюнктивы переходной складки применяют векоподъемник Демарра, который накладывают на верхнее веко так, чтобы его широкая седлообразная пластинка прикасалась к веку у верхушки края хряща, ручка была направлена книзу (рис.). Веко берут за ресницы и ресничный край и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, как вокруг пальца. Для получения двойного выворота ручку векоподъемника, направленную вниз, поднимают кверху на лоб пациента. При этом видна конъюнтива век, переходной складки и конъюнктива верхней половины глазного яблока. Исследование заднего отдела глазного яблока у детей младшего возраста проводится с помощью электрического офтальмоскопа. Тонометрию у маленьких и беспокойных детей выполняют под наркозом.

Осмотр маленьких детей. Ребенка сажают на колени матери спиной к сидящему напротив врачу, затем кладут на спину, чтобы голова ребенка легла на колени врача. В случае необходимости врач может слегка фиксировать голову ребенка между колен. Мать одной рукой удерживает руки ребенка, другой охватывает его ноги. Грудных детей нужно запеленать. Для осмотра переднего отрезка используют векоподъемник Демарра.

Вопросы:

1. Укажите, какие нарушения выявляют электрофизеологические исследования?
2. Назовите, особенности осмотра маленьких детей.
3. Какие изменения выявляет флюоресцентная ангиография?
4. Опишите, методику экзофтальмометрии и укажите для чего она проводится?
5. Что можно увидеть при наружном осмотре глаза?
6. Какие Вы знаете методы проведения офтальмоскопии?
7. Что можно увидеть при использовании метода проходящего света?
8. Способы измерения внутриглазного давления?
9. Для чего проводится гониоскопия?
10. Чем отличается обратная офтальмоскопия от прямой?