Книга "Глазные болезни"

• Содружественное косоглазие
• Паралитическое косоглазие

АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Физиологическое значение глазодвигательного аппарата определяется двигательной и сенсорной функциями. Движения глазного яблока осуществляется с помощью шести глазодвигательных мышц, 4 прямых и 2 косых. Все прямые и верхняя косая мышцы начинаются у сухожильного кольца, расположенного вокруг канала зрительного нерва у вершины орбиты, образуя здесь так называемую мышечную воронку. Внутри нее находится ЗН, глазничная артерия, глазодвигательный, блоковый, и отводящий нервы.

Верхнюю, внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, нижнюю косую иннервирует глазодвигательный нерв( n.oculomotorius), верхнюю косую (n.trochlearis), наружную прямую-отводящий нерв(n. Abducens), все эти нервы входят в глазницу через верхнюю глазничную щель( мышцы глаза).

Наружные мышцы обеспечивают движение глазного яблока во все стороны относительно горизонтальной и вертикальной осей. По физиологическому действию разделяются на 4 группы – отводящие - наружная прямая и обе косые, приводящие- внутренняя, верхняя и нижняя прямые, подниматели - верхняя прямая и нижняя косая, опускатели - нижняя прямая и верхняя косая.

<< ОГЛАВЛЕНИЕ

СЕНСОРНЫЕ ФУНКЦИИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПРОЯВЛЕНИЕ В ФУНКЦИИ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ

В обычных условиях нормально видящий человек пользуется одновременно обоими глазами, как одним бинокулярным аппаратом. Поэтому изучение зрительной функции дает достаточное представление о состояние зрения только тогда, когда исследование функциональной способности проводится при изучении функции обоих глаз одновременно. Смотря двумя глазами на предмет, человек на сетчатой оболочке каждого глаза получает отдельные изображения этого предмета. Психически эти изображения сливаются в один зрительный образ, который и воспринимается сознанием. Но для того, чтобы произошло слияние, необходимо, чтобы полученные на сетчатке изображения соответствовали друг другу по величине и форме и падали на строго идентичные участки сетчатой оболочки. Эти точки или участки сетчатой оболочки называются корреспондирующими. Каждая точка поверхности одной сетчатки имеет в другой сетчатке свою корреспондирующую точку. Корреспондирующие точки сетчаток – это прежде всего центральные ямки, затем точки расположенные в обоих глазах в одинаковых меридианах и на одинаковом расстоянии от центральных ямок. Слияние изображения происходит лишь в том случае, если они находятся в этих корреспондирующих точках сетчатки. Неидентичные точки – это множество пар асимметричных, неодинаково расположенных точек, удаленных на разные расстояния от центральных ямок или от них на равных расстояниях, но с разными знаками. Они называются диспаратными. Если изображение предмета попадает на диспаратные точки сетчатки, то они не сольются в нашем сознании в единый образ, предмет будет восприниматься двойным, возникает двоение. Бинокулярное зрение дает возможность стереоскопического зрения, возможность видеть окружающий мир в трех измерениях, определять расстояние между предметами, воспринимать глубину, телесность окружающего мира. Величина предмета будет разной при наличии резкой границы в рефракции правого и левого глаза. Вогнутые линзы вызывают некоторое уменьшение размеров получаемых изображений, а собирающие выпуклые линзы дают увеличение размеров ретинальных изображений. Поэтому при назначении стекол избегают разницу в коррекции правого и левого глаза больше, чем в 2,0 Д. Где возможно, надо стремиться давать и полную коррекцию худшему глазу, чтобы повысить его функциональную способность, подравнять его к лучшему глазу. Когда зрение худшего глаза чрезвычайно низкое, а лучший глаз хорошо поддается коррекции, не надо стремиться к подравниванию функци, т.к больной лишается надежды на восстановление бинокулярного зрения. Плохо видящий глаз может перестать совсем функционировать и начинает косить. В нем может развиться слепота от бездеятельности (amblyopia ex anopsia). Развитие косоглазия у детей при аметропии, а особенно при анизометропии явление довольно частое. В основе стереоскопичности и определении расстояния между предметами лежит физиологическое двоение. При нем изображение получаются в неидентичных, диспаратных точках, симметрично расположенных относительно желтого пятна, что дает физиологическое двоение. Нейтрализация этого двоения совершается в коре головного мозга. Физиологическое двоение не мешает зрению, но дает в кору сигналы о расположении предметов более близких или более удаленных от точки фиксации. Поэтому оно называется физиологическим. Функция стереоскопического зрения свойственна только бинокулярному зрению. Человек с одним глазом не лишен возможности глубинного зрения, но оно дается ему более сложным путем. Большое значение имеет тренировка, накопление опыта о величине, форме предметов. Человек, не имеющий бинокулярного зрения не может работать по той профессии, где приходится иметь дело с быстро движущимися предметами, где нужна моментальная оценка глубины (летчик, машинист поездов и т.д.). Не имея бинокулярного зрения, нельзя работать врачом-стоматологом. Нормальное бинокулярное зрение возможно, если имеется нормальный тонус всех наружных мышц обоих глаз. При мышечном равновесии зрительные оси глаз расположены параллельно. Это равновесие носит название ортофории. Основным фактором, обеспечивающим наличие бинокулярного зрения является фузионный рефлекс, который приводит зрительные оси к нормальному параллельному положению в случаях скрытого косоглазия. Бинокулярное зрение развивается, совершенствуется и изменяется в течение всей жизни. Развитие бинокулярного зрения начинается с рефлекса бинокулярной фиксации, который возникает приблизительно на 3-м месяце жизни, а формирование его заканчивается к 12-ти годам. При истинном косоглазии бывает либо монокулярное, либо одновременное зрение. При одновременном зрении оба изображения воспринимаются, но из-за отсутствия или угнетения фузионного рефлекса не сливаются в одно. При монокулярном зрении в высших корковых центрах воспринимается изображение только одного из глаз. Существует много способов проверки бинокулярного зрения. Самый простой пробой является проба с появлением двоения в результате смещения глаза пальцем (на глаз надавливают пальцем через веко). Опыт Соколова с «отверстием в ладони» проводится так. К глазу исследуемого приставлена трубка, через которую он смотрит вдаль. Со стороны раскрытого глаза к концу трубки исследуемый приставляет свою ладонь. В случае нормального бинокулярного зрения испытуемый увидит в центре ладони отверстие, через которое видно то, что видит глаз, смотрящий через трубку (рис.).

По способу Кальфа (проба с промахиванием) исследуют бинокулярную функцию с помощью двух карандашей. Исследуемый держит карандаш горизонтально в вытянутой руке и пытается попасть им в кончик второго карандаша на расстоянии нескольких сантиметров, который в вертикальном положении держит исследователь.

С помощью приставления карандаша на расстоянии нескольких сантиметров перед носом читающего, можно решить вопрос, читает ли человек монокулярно или бинокулярно. Карандаш закрывает часть букв, поэтому читать, не поворачивая головы, можно только при наличии бинокулярного зрения. Если же зрение монокулярное, то приставленный карандаш делает чтение невозможным. Бинокулярное зрение определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации обследуемым какого-либо предмета прикрыть один глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия глаз под ладонью отклоняется в сторону. При отнятии руки, в случае наличия у больного бинокулярного зрения, глаз совершает установочное движение для получения бинокулярного восприятия. Если установочное движение замедлено или отсутствует, то это может свидетельствовать о слабости бинокулярного зрения или наличии только одновременного.

Более точное определение бинокулярного зрения производится с помощью специальных приборов: четырехточечного цветотеста, синоптофора. В основе всех приборов лежит принцип разделения полей зрения правого и левого глаза, которое достигается механическим способом или при помощи поляроидных, цветовых и других устройств.

В четырехточечном цветовом аппарате это разделение осуществляется с помощью дополнительных цветов. На передней поверхности прибора имеется несколько отверстий с красным и зеленым светофильтрами, а одно отверстие прикрыто матовым стеклом. Изнутри прибор освещается лампой. Обследуемый надевает очки с красно-зелеными фильтрами. Глаз, перед которым стоит красное стекло видит только красные объекты, другой – зеленые. При нормальном бинокулярном зрении видны красные и зеленые объекты, а бесцветный кажется окрашенным в красно-зеленый цвет, т.к. воспринимается и правым, и левым глазом. Если имеется выраженный ведущий глаз, то бесцветный кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении обследуемый видит 5 кружков. При монокулярном зрении, в зависимости от того, какой глаз участвует в зрении (допустим левый, перед которым стоит зеленое стекло), увидит зеленые объекты и окрашенный в цвет бесцветный объект.

Для исследования бинокулярного зрения у детей 3-4 лет цветовым тестам придана форма предметов, хорошо знакомых детям (елочка, звезда, автомашина, гриб).

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Нарушение состояния глазодвигательного аппарата могут быть связаны с местными причинами( изменение в мышцах или нервных ветвях) и центральными, когда имеются воспалительные, сосудистые, опухолевые процессы, травматические поражения проводящих путей и центров глазодвигательных нервов, а также  аномалии развития головного мозга. Все это может привести к развитию косоглазия. Косоглазие характеризуются отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения В детском возрасте чаще встречается содружественное косоглазие, гетерофории, нистагм. У взрослых чаще всего встречается паралитическое и парезы наружных мышц глаза. Косоглазие может быть скрытым, мнимым, явным, содружественным и паралитическим.

Скрытое косоглазие или гетерофория- это косоглазие, которое проявляется только при исключении условий для бинокулярного зрения. Гетерофорию можно определить по установочному движению после прикрытия  одного глаза заслонкой. Больного просят смотреть на какой-либо предмет, можно даже на палец врача двумя глазами. Затем один глаз закрывают заслонкой и через несколько секунд ее убирают и смотрят за положением этого глаза. После устранения заслонки  при гетерофории наблюдается установочное движение, что говорит о том, что глаз, закрытый заслонкой отклонен, а при возобновлении зрения двумя глазами  он занял прежнюю позицию. Сильные степени гетерофории могут вызвать утомление глаз при работе на близком расстоянии, иногда двоение. Исправить гетерофорию при эмметропической рефракции можно назначением на каждый глаз призматическое стекло на слияние 2-3 гр, основанием в сторону, противоположную гетерофории (если глаз отклонен кнаружи, то кнутри и наоборот). При гиперметропии и миопии для устранения гетерофории иногда достаточно бывает назначение корригирующих стекол, их децентрирование (увеличение или уменьшение расстояние между центрами зрачков). В этих случаях к оптическому действию стекла присоединяется и его призматическое действие. В редких случаях, если ничего не удается сделать стеклом, для исправления больших степеней гетерофорий применяют оперативное лечение, как и при явном косоглазии.

Мнимое косоглазие может быть обусловлено особенностями строения черепа. Чаще мнимое косоглазие  обусловлено расхождением оптической и зрительной осей. Зрительная ось-это  линия на которой находится центры преломляющих сред глаза. Такое расхождение обозначается, как угол гамма. У большинства людей нет полного совпадения и этот угол составляет приблизительно 3-4 Он бывает иногда 5-8 и тогда центры роговиц кажутся смещенными кнаружи или кнутри (сходящееся или расходящееся косоглазие). Лечение не требуется.

Явное косоглазие можно определить методом, предложенным Гиршбергом, которые помогает выяснить отклонение одного глаза от совместной с другим глазом точки фиксации и определить величину его отклонения т.е угол косоглазие, выраженной в градусах. Больного сажают перед врачом и просят смотреть двумя глазами на зеркало офтальмоскопа, которое помещает к нижнему краю своей глазницы. И если полученный световой рефлекс отражается в центре зрачка каждого глаза исследуемого, значит косоглазия нет. Если при ширине зрачка 3-3,5 мм световой рефлекс виден на краю зрачка, угол равен 15 гр,  между краем зрачка и лимбом –25-30, на лимбе 45, за лимбом на склере 60 и более. Более точно угол косоглазия можно определить на периметре, на шкале Меддокса со специальными полочками Меддокса, на специальном приборе для диагностики лечения косоглазия синаптофоре.

Вторичное косоглазие-это косоглазие, связанное  с невозможностью участвовать в бинокулярном зрении из-за  какого-либо органического поражения (бельмо, катаракта, помутнение стекловидного тела, патологии сетчатки и зрительного нерва и т.д.) врожденного и приобретенного характера.

Первичное косоглазие не связано с органическими  поражениями  косящего глаза, а является  самостоятельным заболеванием зрительного анализатора и требует специальных методов исследования (плеоптика, ортоптика, диплоптика).

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие возникает обычно в 2-3 года у 2-3% детей и  является не только косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком. В связи с отсутствием бинокулярного зрения восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ребенок не в состоянии правильно и быстро определить пространственное отношение окружающих его предметов. Вследствие этого возможно отставание физического и умственного развития, а в дальнейшем большое ограничение в выборе профессии. Функциональный прогноз особенно неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда еще недостаточно сформировалось бинокулярное зрение.

Современные исследователи считают, что косоглазие является результатом нарушения условно-рефлекторной координации движений глаз, которая легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, т.е. в раннем детском возрасте. Это – патология, в основе которой лежат разнообразные факторы.Сходящееся косоглазие в 80-90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией. Гиперметроп постоянно аккомодирует, поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. Но глазу не требуется для отчетливого рассматривания предметов на близком расстоянии такой конвергенции, поэтому последняя расстраивается и один глаз начинает косить в сторону носа.

Расходящееся косоглазие в 60-65% случаев сопровождает миопическую рефракцию. Миопы мало аккомодируют, а следовательно нет достаточных импульсов к конвергенции, которая ослабевает и глаз начинает отклонятся кнаружи.

Наследственность в патогенезе косоглазия чаще проявляется, как предрасположение к развитию аномалий рефракции, слабости фузии и других нарушений, способствующих возникновению косоглазия.

Содружественное косоглазие может быть периодическим и постоянным. Оно может быть сходящимся и расходящимся, вертикальным, с отклонением кверху или книзу, а также смешанным. Кроме того, бывает одностороннее (монолатеральное) и двустороннее (альтернирующее) косоглазие.

Основными признаками содружественного косоглазия являются:

• Сохранение подвижности глазных яблок, т.е. при этом виде косоглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена.
• Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза).
• Отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрение чаще всего отсутствует.

Для диагностики косоглазия и выработки методов лечения предложено много классификаций содружественного косоглазия.

В практической работе чаще пользуются классификацией, по которой содружественное косоглазие делят на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Аккомодационное косоглазие появляется не ранее чем в 2-3 летнем возрасте. Связано оно с чрезмерным напряжением аккомодации, как правило, у гиперметропов и исчезает после медикаментозного паралича аккомодации и последующего постоянного ношения очков, не требует оперативного лечения. При аккомодационном косоглазии часто восстанавливается бинокулярное зрение, а сила очков постепенно снижается.

Частично аккомодационное косоглазие уменьшается в результате медикаментозного паралича аккомодации и ношения очков, но полностью не устраняется. Иногда дает эффект упорное консервативное лечение, чаще же комбинируется оперативное и консервативное лечение.

Неаккомодационное косоглазие появляется в первый или в начале второго года жизни ребенка. Оно не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии и требует длительного комбинированного лечения.

В результате продолжительного существования косоглазия возникают различные осложнения. Наиболее частым осложнением является амблиопия – резкое понижение зрение косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне. Амблиопия осложняет косоглазие у 60-65% косящих детей, значительно чаще при монолатеральном косоглазии, реже при расходящемся содружественном косоглазии. Амблиопия, как правило, носит функциональный характер, однако механизм ее развития недостаточно выяснен. Многие считают, что в возникновении амблиопии принимают участие высшие отделы ЦНС. Существует и врожденная форма амблиопии.

По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют несколько видов амблиопии (по Э.С. Аветисову):

• Истерическая.
• Рефракционная – при аномалиях рефракции (гиперметропия и астигматизм).
• Анизометропическая (разница в рефракции глаз 5,0-6,0 Д и выше).
• Обскурационная (от лат. obscuratio – затемнение, помутнение). – врожденные или рано приобретенные помутнения оптических сред глаза.
• Дисбинокулярная – при расстройствах бинокулярного зрения.
• Врожденная (visus 0,04 и ниже без фиксации).

Зрительная фиксация – это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый предмет. Если зрительная ось направлена на рассматриваемый предмет – это правильная центральная фиксация. При амблиопии правильная фиксация часто сменяется неправильной. По состоянию фиксации различают:

• Амблиопию с правильной центральной фиксацией.
• Амблиопию с неправильной (устойчивой нецентральной, неустойчивой нецентральной, перемежающейся центральной и нецентральной) фиксацией.
• Амблиопию с отсутствием фиксации.

В зависимости от фиксации проводят то или иное лечение.

В целях своевременной и правильной диагностики косоглазия надо правильно собирать анамнез: течение беременности, роды, перенесенные заболевания, бытовые условия, проводимое ранее лечение и т.д. Затем нужно тщательно исследовать остроту зрения без коррекции и с коррекцией, провести объективное исследование рефракции (скиаскопия, рефрактометрия в условиях медикаментозного паралича аккомодации), обычный осмотр, исследовать движения обоих глазных яблок и каждого в отдельности, конвергенцию, проверить нет ли мнимого косоглазия или гетерофории. Для диагностики содружественногокосоглазия и для выбора его лечения имеет также большое значение исследованте функционального состояния мышц. Наиболее объективным методом является коордиметрия- исследование аддукции и абдукции глаз. Коордиметрия основана на разделение полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зеленого фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект полного гашения изображения.

Определяется также характер зрения (монокулярное, одновременное, бинокулярное), а при амблиопии – состояние фиксации.

Только после тщательного обследования ставят развернутый диагноз и приступают к лечению. В лечении косоглазия, также как в диагностику, этиологию и патогенез, большой вклад внесли советские офтальмологи: Сергиевский Л.И., Фишер Е.М., Белостоцкий Е.М., Аветисов Э.С., Добромыслов А.Н., Пильман Н.И. и др. Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью создание правильного положения глаз и восстановление стойкого бинокулярного зрения. Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечено только при восстановлении нормальных зрительных функций. Шансы на успех менее вероятны, если косоглазие появилось очень рано.Обычно проводится комплексное – терапевтическое и хирургическое лечение Прежде всего после определения остроты зрения и рефракции назначается очковая коррекция. Если имеется дальнозоркость и сходящееся косоглазие назначают плюсовые линзы, как правило на 0,5-1,0 меньше выявленной степени дальнозоркости, которые создают благоприятные условия для зрительной работы, снижают напряжение аккомодации, что ослабляет импульс к конвергенции и этим уменьшается или устраняется девиация. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическая линза подбирается по такому же правилу, а астигматическая на 0,5 Д меньше степени астигматизма по вертикальному меридиану. Полная коррекция дается, если она устраняет девиацию. Если в назначенных очках косоглазие отсутствует при взгляде вдаль, но возникает при фиксации близкого предмета, назначают бифокальные очки с увеличением нижней половины линз на 1,0-2,0 Д, если такое увеличение приводит к устранению девиации. Силу линз уменьшают, если в процессе ношения очков возникает тенденция к появлению расходящегося косоглазия. Если расходящееся косоглазие сочетается с миопией, то при миопии до 6,0 Д назначают полную коррекцию для дали и на 1,0-3,0 Д меньше, в зависимости от степени миопии, для близи. При близорукости выше 6,0 Д и для дали, и для близи коррекция зависит от переносимости. Постоянное или периодическое косоглазие при миопии требует полной оптической коррекции.

При расходящемся косоглазии с гиперметропией очки необходимы, когда без них отмечается ухудшение остроты зрения (до 0,6-0,4 и меньше) хотя бы одного глаза. После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают. Если косоглазие появляется при рассматривании близкого предмета, а при взгляде вдаль его нет, то выписываются очки для близи. По общим правилам корригируется миопия независимо от типа косоглазия и положения глаз. У больных с косоглазием рефракцию в условиях циклоплегии проверяют через год.

Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями – основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначается с самого раннего возраста (8-12 месяцев). Оптическая коррекция аметропий в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия. При установлении амблиопии проводится ее лечение сначала  плеоптическое. Основными методами плеоптики является пенализация- пенализация для близи и для дали.

Окклюзия- выключение зрения лучше видящего глаза, слабой фиксацией. Локальный слепящий засвет- локальное раздражение  центральной ямки сетчатки слепящим светом.

Лазерплеоптика - метод локального раздражения лазерным лучом  центральной ямки сетчатки специальными гелий-неоновыми лазерами малой мощности и применяется у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза.

Для лечения амблиопии используется также макулотестер действие которого основано на использовании поляризационных свойств нервных волокон, радиально расположенных в облсти желтого пятна, основанного на феномене Гайдингера. Хейроскоп (амблиотренер) -устройство для лечения амблиопии слабой и средней степени.

Следующий этап лечение- ортоптика, которая объединяет комплекс мер  по развитию бинокулярного зрения. Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком  повышении в процессе лечения остроты зрения каждого глаза с коррекцией до 0,3. назначается с 3-4 летнего возраста, когда ребенок может понимать поставленную задачу. Упражнения проводятся, после первого этапа плеоптического лечения, на специальном приборе для развития бинокулярного зрения -синаптофоре с разделением полей зрения  каждого глаза (гаплоскопия). Синаптофор применяется как с диагностической так и с лечебной целью. На нем можно определить объективные и субъективные углы косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, фузионные резервы и величину функциональной скотомы. С  лечебной целью с помощью синаптофора можно устранить функциональную скотому, развить бифовеальное слияние изображений, фузионные резервы и подвижность глаз. Хороший эффект дают ортоптические упражнения с помощью игровых интерактивных программ предъявляемых на экране компьютера. Это специальные лечебно-диагностические программы “ окулист ооо Астроинформ СПЕ”, программы института проблем  передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии. Обязательным условием для применения компьютеризированных упражнений  является симметричное положение глаз(при угле косоглазия близком 0), достигнутое предварительно терапевтическим, хирургическим лечением или созданное искусственно с помощью призматических стекол или пластиковых призм Френеля с наклейкой их на стекла очков. Основание призмы должно располагаться на стороне, противоположной отклонению глаза(при сходящемся косоглазии- на височной стороне стекла и наоборот при расходящемся). Ортоптика развивает бинокулярное зрение в условиях гаплоскопии(разделение полей зрения), а диплоптика лишена этого недостатка. Задача диплоптики- развитие  способности у пациента преодолевать ощущения двоения путем восстановления  механизма бинокулярной зрительной фиксации(бификсации), лежащей в основе нормального бинокулярного зрения у человека. Ее можно применять с 3-4 летнего возраста, но угол косоглазия должен быть близким к 0, достигнутым после всех видов лечения (терапевтического и хирургического).

При отсутствии одновременного зрения, бифовеального слияния  диплоптику проводить нецелесообразно. Диплоптика  включает в себя кроме упражнения по развитию рефлекса бификсации, упражнения по разобщению аккомодации и конвергенции, по развитию фузионных резервов и укреплению устойчивой фузии. Последнее применяется на заключительном этапе лечения косоглазия.

В домашних условиях и в специализированных учреждениях для закрепления достигнутого бинокулярного зрения  можно использовать решетку для чтения, зеркальный стереоскоп, разделитель полей и др. для выработки стереоскопического зрения т.е. достижения трехмерности восприятия пространства, необходимо продолжать упражнения на специальных стереоскопических приборах.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Проводится после курсов плеоптического и ортоптического лечения, если не устранена девиация (ортофория). Операция проводится в дошкольном возрасте. После операции проводится курс плеопто-ортоптического лечения с дополнением диплоптических упражнений. Операции заключаются  или в ослаблении действия сильной мышцы( той с сторону которой отклонен глаз) и наоборот в усилении действия слабой мышцы т.е противоположной мышцы. Для ослабления действия сильной мышцы проводят ее рецессию т е пересадку мышцы от места прикрепления  дальше от лимба на участок, зависящия от угла постоянного отклонения данного глаза, а также теномиопластику- удлинение мышцы посредством выкраивания  мышечных лоскутов  и их сшивание по длине действие слабой мышцы усиливают сдвиганием ее ближе к лимбу (прорафия) или резецируют ее часть(частичная резекция). Иногда проводят комбинированные операции или в несколько этапов. Врачи разных специальностей и все медицинские работники должны знать, что в возрасте 3-4 месяцев появляется бинокулярная фиксация и движения глаз становятся сочетанными. Если этого нет, то требуется направление ребенка к специалистам.

Необходимо проводить санитарно-просветительную работу уже в женских консультациях, где обучают будущих мам наблюдению за становлением зрения ребенка, объясняют им, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаза, т.к. это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Массовые профилактические мероприятия заключаются в ранних осмотрах детей с определением рефракции. Рефракция должна определяться у всех детей в 10-12 месяцев и по показаниям назначаются корригирующие очки. В первую очередь обследуются дети, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие. Для улучшения борьбы с косоглазием по инициативе кафедры глазных болезней педиатрического факультета Московского Государственного университета организованы детские сады с плеопто-ортоптическими кабинетами для косящих детей, страдающих рефракционной амблиопией при правильном положении глаз.

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Паралитическое косоглазие у детей встречается редко. В подавляющем большинстве случаев у детей паралитическое косоглазие врожденное или является результатом родовой травмы. Может быть и приобретенным после нейроинфекции, травм, отравлений (ботулизм), флегмоны орбиты. Врожденные параличи и парезы могут захватывать одну или две наружные прямые мышцы, а могут быть врожденные комбинированные параличи с вовлечением прямых горизонтальных, вертикальных и косых мышц. При одновременном параличе всех  глазных мышц наступает полная неподвижность глаза, птоз и расширение зрачка – полная офтальмоплегия.

У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо чаще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц. Причиной паралича могут быть травмы, инфекционные заболевания, нейросифилис, различные интоксикации, заболевания сосудов основания мозга и т.д.

Наиболее часто встречается паралич наружной прямой мышцы, что зависит от особенностей хода и строения отводящего нерва. Главными признаками паралитического косоглазия является: ограничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы (рис.), угол отклонения здорового глаза ( вторичный) больше, чем пораженного (первичный), наличие диплопии, которая возникает в результате того, что при сохранности бинокулярного зрения изображения фиксируемого предмета в обоих глазах получаются на диспаратных точках и в коре не сливаются, проецируясь как два раздельных. После восстановления нормального положения глаза двоение исчезает. При длительном существовании паралитического косоглазия кора подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. Диплопию у детей, особенно до 10-12 лет, трудно выявить. Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение. Особенно тягостным бывает двоение при поражении косых мышц. Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть вынужденное положение головы. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и нередко при этом избавляется от мучительного двоения. У детей иногда появляется так называемый глазной тортиколлис, ребенок наклоняет голову книзу с целью избавления от двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаз.

Лечение паралитического косоглазия состоит  прежде всего в ликвидации основного заболевания, которое явилось причиной (инфекция, опухоль, травма и т.д.). Приобретенные парезы и параличи требуют длительного и упорного неврологического лечения. При паралитическом косоглазии у детей рано наступают не только моторные, но и сенсорные нарушения. Офтальмолог должен следить за динамикой движений и проводить профилактику сенсорных осложнений у детей. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше.

Вопрос о показаниях и времени операции решается вместе с невропатологом, онкологом, инфекционистом и т.д. Посттравматическое косоглазие исправляется оперативным путем не ранее 6 месяцев от момента травмы. У детей операция не исключает проведения в дальнейшем ортоптического лечения.

НИСТАГМ

Нистагм – это спонтанные самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По характеру движений нистагм может быть маятникообразный с равными по величине фазами колебаний, толчкообразный с медленной фазой в одну и быстрой фазой в другую сторону и смешанный, когда при взгляде в стороны он ритмичный, а при взгляде вперед – маятникообразный. По направлению нистагм различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный (круговой и диагональный). Направление нистагма обозначают по быстрой фазе колебаний. По размаху нистагм делят на крупноразмашистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый.

Врожденный нистагм головокружения не вызывает, приобретенный вызывает головокружение и всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий. Различают физиологический и патологический нистагм. Физиологический нистагм делят на оптокинетический, возникающий при рассматривании быстродвижущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов), лабиринтный – толчкообразный нистагм (появляется при раздражении лабиринта теплом, холодом, гальваническим током или вращением человека вокруг вертикальной оси), и нистагмоидные подергивания глаз, возникающие при их крайнем отведении в стороны вследствие быстрой утомляемости глазных мышц.

На основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у маленьких детей и аггравантов. Он не возникает при очень низкой остроте зрения, параличах глазодвигательных мышц и изменяется при воспалительных процессах в области зрительных путей и центров, а также – при объемных процессах. Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата (у космонавтов, летчиков и т.д.) Усилия при лечении нистагма направляются на устранение общей причины, что входит в компетенцию многих специалистов, проводятся мероприятия, повышающие остроту зрения, ослабляющие тонус мышц, а также оперативное вмешательство на мышцах. Однако, чаще лечение безуспешно.

Вопросы:

1. Что  такое бинокулярное зрение?
2. Какие условия необходимы для формирования     бинокулярного зрения?
3. Дайте объяснение понятию ортофория и гетерофория. Что такое анизейкония?
4. На каких приборах можно определить наличие бинокулярного зрения?
5. Что такое косоглазие?
6. Как  можно выявить гетерофорию?
7. Чем отличается первичное косоглазие от вторичного?
8. Назовите наиболее характерные признаки содружественного косоглазия?
9. Что такое амблиопия и какие виды амблиопии выявляют по этиологическому и патогенетическому признакам по Э.С.Аветисову?
10. Назовите этапы комплексного лечения содружественного косоглазия?
11. Что такое плеоптика и варианты лечения этим методом?
12. Какова цель ортоптического лечения косоглазия?
13. Что такое диплоптика, преимущества этого вида лечения?
14. Назовите характерные признаки паралитического косоглазия?
15. Виды лечения паралитического косоглазия?
16. Что такое нистагм и назовите виды нистагма по характеру движений?
17. Назовите виды физиологического нистагма?