Книга "Глазные болезни"

• Патология слезопродуцирующего аппарата
• Патология слезоотводящих органов

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ.

Патология слезопродуцирующих органов.

Патология слезопродуцирующих органов может быть представлена аномалиями развития, воспалительными процессами, опухолями, атрофиями и дегенерациями, а также посттравматическими изменениями. С аномалиями развития чаще встречаемся у детей. Аномалии слезной железы проявляются ее отсутствием, недостаточностью развития, опущением, а также гипертрофией. Отсутствие или недостаточность развития слезной железы приводят к ксерозу и потере зрения и лечение в таких случаях только оперативное. Заключается оно в пересадке в наружный отдел конъюнктивальной полости стенонова протока околоушной слюнной железы. Имеется большое сходство между физико-химическим составом секрета слезной и слюнных желез и это обеспечивает удовлетворительное состояние глаза.

<< ОГЛАВЛЕНИЕ

В случае опущения слезной железы и нарушении ее функции также показано оперативное лечение – подшивание слезной железы к надкостнице в области наружной части брови.

При гиперсекреции проводится частичное удаление ее, склерозирующая терапия с целью уменьшения продукции слезы.

Воспалительные заболевания слезной железы – дакриоадениты встречаются не так часто. Они делятся на острые и хронические. Острый дакриоаденит (dacryoadenitis acuta) (рис.) чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, может быть одно- и двусторонним. Заболевание возникает при гриппе, скарлатине, ангине, ревматизме, пневмонии, брюшном тифе, при гонорее, а чаще всего при паротите. При паротите острый дакриоаденит всегда двусторонний и наблюдается одновременно с воспалением околоушной и подчелюстной слюнных желез, т.е. одна и та же инфекция поражает слюнные и слезные железы. Это объясняется тем, что имеется определенное единство в гистологическом строении слезных и слюнных желез, а также общая их иннервация. Однако, воспалительный процесс в околоушной железе может закончиться еще до развития дакриоаденита или может быть слабо выражен. Это особенно необходимо иметь в виду у детей, чтобы избежать диагностической ошибки. Клиническая картина острого дакриоаденита проявляется в отечности и болезненности наружной части верхнего века. Отек может распространиться из области железы, на височную область и всю половину лица и тогда глазная щель закрывается. При тяжелом течении у ослабленных детей возможно возникновение абсцесса или флегмоны, которая может захватить и ретробульбарное пространство. Глазное яблоко смещается книзу и кнутри, появляется двоение с небольшим выпячиванием глазного яблока из орбиты. Движения глаза ограничены кверху и кнаружи. Конъюнктива в наружной части резко гиперемирована, набухшая, может быть хемоз. Страдает общее состояние (появляются головные боли, расстраивается сон и аппетит, повышается температура), возникает регионарный лимфаденит предушных лимфатических узлов.

Лечение заключается в местном применении различных тепловых процедур, УВЧ, витаминных капель и мази с сульфаниламидами и антибиотиками, обкалывание подкожно антибиотиками области слезной железы. Общее лечение направлено на борьбу с основным заболеванием. Показаны антибиотики и сульфаниламиды, симптоматические средства (анальгетики, снотворные препараты и т.д.). В случае нагноения, образования абсцесса производится разрез и промывание полости антибиотиками.

При затянувшихся дакриоаденитах применяется рентгенотерапия. Обычно заболевание заканчивается выздоровлением. Хронические дакриоадениты могут развиваться из острых, однако чаще встречаются самостоятельно. Процесс бывает как односторонним, так и двусторонним и может возникнуть при туберкулезе, сифилисе, при синдроме Микулича, а также при трахоме. Субъективных ощущений при хроническом дакриоадените нет. Клиническая картина характерна тем, что в области слезной железы образуется припухлость, плотная на ощупь, безболезненная, уходящая вглубь орбиты, постепенно увеличивающаяся. Кожа над ней не изменена. При туберкулезном дакриоадените нагноения и творожистого распада не бывает.

Синдром Микулича. Впервые эту болезнь описал в 1892 году немецкий хирург Иоганн Микулич и с тех пор она носит название болезни или синдрома Микулича. Это – симптомокомплекс, который  развивается медленно,начинается в возрасте 20-30 лет и характеризуется медленно прогрессирующим, симметричным увеличением слезных и слюнных желез (чаще подчелюстных, реже околоушных и подъязычных), смещением глазных яблок книзу и кнутри и выпячиванием их вперед. Нагноения желез никогда не бывает. В процесс вовлекаются и лимфатические узлы. Причина заболевания полностью не выяснена. Гистологически при болезни Микулича наблюдается лимфоматозная гиперплазия слезных и слюнных желез. Некоторые авторы считают, что иногда причиной является туберкулез. Однако большинство расценивает заболевание как лимфоматоз слезных и слюнных желез, вызванный системным заболеванием всего лимфатического аппарата – лейкемией и псевдолейкемией. При обследовании больного с подозрением на синдром Микулича обязательны исследования крови. Для диагностики туберкулезного дакриоаденита важное значение имеет общее клиническое исследование на туберкулез и кожный  туберкулиновый тест Манту. Люэтический хронический дакриоаденит протекает в форме гуммозного дакриоаденита слезной железы. Шанкр встречается реже. При врожденном люэсе может быть врожденный интерстициальный дакриоаденит.

Лечение направлено на основную причину заболевания. Местно – рентгенотерапия. Во всех случаях болезни Микулича показано также применение подкожно или внутрь препаратов мышьяка.

Дифференцируют - с хроническим продуктивным сиалооаденитом, со слюннокаменной болезнью, опухолями слюнных желез, с синдромом Съегрена, инфекционным мононуклеитом.  Из опухолей могут быть смешанные опухоли слезной железы, цилиндромы, саркомы, аденокарциномы.

В качестве большой редкости описаны аденомы и онкоцитомы. Иногда встречаются кисты слезных желез. Кисты бывают в пальпебральной части слезной железы и появляются вследствие заращения выводных протоков железы, напоминая гранулу-кисту выводного протока подчелюстной слюнной железы. Размеры ее от вишневой косточки до лесного ореха. Опухоль безболезненная, эластичная с неизмененной над ней кожей. При вывороте верхнего века она видна в виде просвечивающегося прозрачного пузыря.

Лечение сводится к вскрытию кисты или созданию постоянного сообщения ее с конъюнктивальной полостью.

В настоящее время считают, что смешанные опухоли слезной железы принадлежат к разновидностям смешанных опухолей слюнных околоушных желез. Они возникают из аномальных клеточных элементов, отщепившихся на различных этапах формирования зародыша. Разделяют на три группы: первую составляют смешанные опухоли, паренхима которых состоит из нескольких тканей, производных одного зародышевого листка, во второй группе паренхима построена из дериватов двух зародышевых листков, к третьей относятся смешанные опухоли, в паренхиме которых имеются элементы всех трех зародышевых листков. Развиваются они, как правило, у лиц преклонного возраста, растут медленно, хотя есть случаи быстрого роста. Главными симптомами являются неврологические боли и экзофтальм. Реже бывает диплопия и визуальные расстройства. На глазном дне часты изменения в виде застойного соска, неврита и атрофии зрительного нерва. В определенном проценте случаев опухоль имеет злокачественные черты - наклонность к рецидивам и метастазированию.

Лечение - удаление опухоли вместе со слезной железой и рентгенотерапия. Саркомы встречающиеся в детские и юношеские годы протекают тяжело, прогноз в смысле жизни плохой. При аденомах и онкоцитомах лечение также хирургическое, но прогноз благоприятный. Опухоли надо дифференцировать с хроническими дакриоаденитами. Вследствие оперативных вмешательств, травм, перенесенного дакриоаденита, рубцовых процессов в конъюнктивальной полости, общих заболеваний могут появиться дегенеративные процессы в слезной железе. Все атрофические и дегенеративные изменения приводят к гипосекреции и развитию тяжелых дистрофических процессов в конъюнктиве и роговице. К дегенеративным процессам в слезной железе относится и синдром Съегрена, о котором сказано в разделе "Заболевания роговицы".

ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ОРГАНОВ

Основным признаком заболевания слезоотводящих путей является постоянное слезотечение, которое усиливается на холоде и ветру. При патологическом слезотечении отмечается слезостояние в области слезного ручья (желоба, между глазным яблоком и свободным краем нижнего века), и слезного озера, а если оно длительное, то появляется мацерация и гиперемия кожи краев век.

В ряде случаев слезотечение под влиянием холода может быть обусловлено сокращением подкожных мышечных волокон у лиц с повышенной кожной чувствительностью. Редко слезотечение связано с усиленной функцией слезной железы, чаще оно связано с раздражением I и II ветви тройничного, симпатического нервов, крылонебного узла, при фокальной инфекции и в частности при заболеваниях зубов (рефлекторное слезотечение). Слезотечение может иногда быть единственным признаком злокачественных опухолей придаточных пазух носа, а также первым признаком начальной стадии опухолей гипофиза. Слезотечение возникает при остеомах верхней челюсти, растущих в пазуху. Патологическое слезотечение наблюдается при конъюнктивитах, блефаритах, кератитах, склеритах, инородных телах в роговице, при острых и хронических ринитах, воспалительных процессах в придаточных полостях носа и т.д.

В 1928 году невропатологом Богорад Ф.А. описан симптом, при котором слезоотделение стимулирует различная пища, часто независимо от ее вкусовых качеств, теплоты и твердости, а иногда только запах пищи. Одни жевательные движения, а также психический плач слезотечением из больного глаза не сопровождается. При врожденном синдроме патологические связи развиваются в ядрах отводящего, верхнего слюнного и лицевого нервов. Развитие приобретенного синдрома зависит, по мнению авторов, описавших этот синдром, от неправильной регенерации секреторных волокон лицевого нерва после его паралича, прорастающих не в слюнную, а в слезную железу.

Для лечения рекомендуют блокирование парасимпатической иннервации слезной железы, общеукрепляющее лечение, витамины, климатолечение. При приобретенном предлагают хирургическое лечение.

Слезотечение бывает при синдроме крылонебного узла, назоцилиарного нерва. Усиленное слезотечение наблюдается при базедовой болезни, спинной сухотке, при некоторых энцефалитах, болезни Паркинсона, при истерии. Однако чаще патологическое слезотечение связано с нарушением функции слезоотводящих путей врожденного или приобретенного характера. Приобретенные расстройства связаны с патологией слезных точек и канальцев, а также с патологией слезного мешка и слезоносового канала. Довольно часто у пожилых людей встречается атоническая эверсия слезных точек. При этом вследствие слабости мышцы Горнера внутренняя треть века вместе со слезной точкой неплотно прилежит к глазному яблоку.

Лечение - хирургическое. Сужение и облитерация слезных точек чаще являются следствием хронических блефаритов и конъюнктивитов, длительно протекающих, но может быть обусловлено стойким спазмом m. sphincter puncti lacrimalis. В последнем случае  помогает расширение слезной точки коническим зондом. Если сужение рубцового характера, проводится кровавое расширение или операция. Инородные тела в канальцах - ресницы, частицы пищи, даже могут быть глисты - удаляются оперативным путем.

Гнойное воспаление канальцев (каналликулит) - это воспаление его слизистой оболочки. При распространении воспаления на окружающие ткани развивается периканалликулит. В области канальца появляется гиперемия кожи, припухлость, он пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. Из слезных точек выделяется слизисто-гнойное отделяемое. Выражены слезостояние и слезотечение. Причинами развития каналликулита может явиться туберкулезная или сифилитическая инфекция, бруцеллез, трахома, блефариты, а также микозы  и др. Грибковые каналликулиты протекают длительно.

Лечение - главное воздействие на причину. Показаны промывания антисептиками, частое закапывание капель и закладывание мазей из антибиотиков и сульфаниламидов. При грибковом каналликулите - рассечение слезного канальца и выскабливание содержимого с обработкой раствором йода.

К врожденным аномалиям относятся: атрезия слезных точек, атрезия слезных канальцев, атрезия слезных точек и канальцев, добавочные слезные точки и канальцы (несколько слезных точек и канальцев), дислокация слезных точек и канальцев (вперед, назад, кнаружи, кнутри).

Воспалительные заболевания слезного мешка

Воспаления слезного мешка разделяются на острые и хронические. Хроническое воспаление слезного мешка – дакриоцистит хронический (dacryocystitis chronica) возникает в результате нарушения проходимости слезно-носового канала, когда в мешке задерживается слеза и в застоявшейся слезе различные микроорганизмы (чаще пневмококки и стафилококки) находит благоприятные условия для размножения. Заболевание может быть также вызвано длительными процессами, проходящими по соседству с мешком, например, в гайморовой полости, в костях, окружающих мешок, в результате чего происходит стенозирование слезоносового канала. Наблюдается также его врожденный стеноз. Хронический дакриоцистит может быть связан с переломом верхней челюсти, при сифилитических процессах в носу. Может быть и туберкулез слезного мешка.

При хроническом дакриоцистите отмечается припухлость в области слезного мешка, слезотечение, а затем и гноетечение. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выдавливается слизистое, слизисто-гнойное или гнойное содержимое. Иногда при сохранении частичной проходимости в стенозированном слезно-носовом канале, содержимое слезного мешка может опорожниться в полость носа. Слезное мясцо, полулунная складка и конъюнктива раздражены, гиперемированы, нередко отмечается упорный конъюнктивит и блефарит. При длительном существовании дакриоцистита мешок может сильно растянуться и тогда в области слезного мешка отмечается резкое выпячивание величиной с грецкий орех. Кожа над припухлостью несколько истончена. Слизистая мешка может атрофироваться, потерять характер слизистой, переставать отделять слизь и гной, и тогда в мешке содержится прозрачная, несколько тягучая жидкость (это так называемая водянка слезного мешка - hydrops sacci lacrimalis). У женщин заболевание в 6-7 раз встречается чаще, чем у мужчин. Хронический дакриоцистит всегда грозит опасностью возникновения язв роговой оболочки, флегмоны слезного мешка (phlegmonae sacci lacrimalis).

Острый дакриоцистит, или флегмона слезного мешка - это гнойное воспаление стенок слезного мешка и окружающей его клетчатки. Вызывается, как правило, кокковой флорой, но могут быть и грамотрицательные палочки, первичная туберкулезная инфекция, вирусы и грибки. Чаще всего острый дакриоцистит развивается как осложнение хронического, а в отдельных случаях вследствие перехода воспалительного процесса на клетчатку, окружающую слезный мешок из соседних придаточных полостей (гайморовой, решетчатого лабиринта), костей, окружающих слезный мешок или из полости носа. В области слезного мешка появляется сильная краснота и плотная болезненная припухлость, распространяющаяся на прилежащие участки носа, щеки. Глазная щель сужена или закрыта. Через несколько дней опухоль становится мягче, формируется абсцесс, который затем вскрывается, чаще наружу, образуя свищ. Такой свищ может долго не заживать, появляется фистула, через которую постоянно выделяется слезная жидкость. Может образоваться и так называемая внутренняя фистула, когда гной прорывается в полость носа через слезно-носовой канал. При отсутствии лечения, особенно у больных детей, острый гнойный дакриоцистит может привести к разлитому флегмонозному процессу. При недостаточном лечении могут наблюдаться рецидивы. Лечение - сухое тепло, УВЧ в сочетании с антибиотиками внутримышечно, сульфаниламидами внутрь, местное применение антибиотиков в виде обкалывания, а также 3% колларголовой мази. Слизистую носа можно смазать кокаином с адреналином. Если образовался абсцесс - вскрытие  через кожу с дренированием полости. При стихании острых явлений - оперативное вмешательство- дакриоцисториностомия.

Дакриоцистит новорожденных - развивается вследствие того, что после рождения сохраняется слизисто-желатинозная перепонка, которая в период внутриутробного развития закрывает снизу просвет слезно-носового канала (в норме она лопается при первом вдохе ребенка). В таких случаях в первые дни у новорожденных во внутреннем углу глаз наблюдается отделяемое слизистое и умеренная гиперемия конъюнктивы. В последующие недели жизни появляется слезостояние, а затем постоянное слезотечение. Можно также отметить припухлость в области слезного мешка. При надавливании на область слезного мешка (у маленьких детей лучше шариковым концом стеклянной палочки) из нижней слезной точки выдавливается слизистое, слизисто-гнойное содержимое. Острый дакриоцистит является, как правило, осложнением врожденного дакриоцистита, в редких случаях может возникать при переходе воспалительного процесса из смежных тканей, например, при гнойном остеомиелите лобного отростка верхней челюсти. У детей он протекает с высокой температурой и общим беспокойством. Как исход может быть фистула наружная или внутренняя. Диагностика врожденного дакриоцистита не трудна, однако бывают ошибки, когда гиперемию конъюнктивы и отделяемое у новорожденных принимают за конъюнктивит и длительно, безуспешно лечат антибиотиками. Лечение дакриоцистита новорожденных заключается в применении толчкообразного массажа области слезного мешка по направлению сверху вниз с последующим закапыванием в конъюнктивальный мешок растворов альбуцида (30%), левомицетина (0,25%) и т.д. и витаминных капель. Массаж следует проводить 1-2 недели и одновременно 2 р в день необходимо выдавливать содержимое слезного мешка и закапывать в конъюнктивальный мешок 0,25% раствор левомицетина и 1:5000 раствор фурациллина. При гнойных дакриоциститах массаж противопоказан в связи с возможным развитием флегмоны слезного мешка. При отсутствии положительного результата через 7-10 дней производится промывание слезоотводящих путей стерильным физиологическим раствором после предварительного выдавливания содержимого мешка. Повторное промывание можно проводить с 0,5% р-ром химотрипсина и лидазы в концетрации 32 ЕД на 1 мл физиологического раствора, в равных концентрациях.. Если проходимость не восстанавливается, тут же переходят к обычному зондированию зондом Боумена N 1, при необходимости его комбинируют с ретроградным. Зондирование.) следует проводить в возрасте на позднее 3-х месяцев. Проводится также консервативное лечение - промывание слезоотводящих путей коктейлем: 0,5 мл 2,5% суспензия гидрокортизона, 32 ЕД лидазы и 5 мл стерильного 0,5% раствора новокаина. Перед операцией целесообразно контрастное  рентгенологическое исследование.

Операция дакриоцисториностомия (Дюпюи-Дютана). Под кожу спинки носа в области слезного мешка инъецируют 6-10 мл 2% раствора новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина. В пятиграммовый шприц к новокаину добавляют 8-10 капель адреналина и вкалывают иглу под кожу приблизительно на 2 см ниже внутренней связки век, продвигая кнутри по направлению связки. Вторую инъекцию, без адреналина, делают выше внутренней связки, направляя конец иглы назад и книзу. Для анестезии слизистой носа, в нос вводят по направлению к верхней раковине тампон, смоченный 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина с адреналином. Разрез скальпелем начинают на 2-3 мм выше внутренней связки век, отступая от места ее прикрепления на 2-3 мм и несколько кнаружи и далее продолжают вдоль нижнего края орбиты. Длина разреза - 2-3 см. Края кожной раны отсепаровывают немного в сторону и вводят в рану расширитель. При помощи небольшого распатора раздвигают в стороны мягкие ткани (круговую мыщцу век), и если попадется угловая вена иди другой сосуд, их осторожно отодвигают в сторону и подводят под браншу ранорасширителя. Мягкие ткани раздвигают до появления внутренней связки век. После ее выделения разрезают сверху вниз на 0,75-1 см надкостницу и отслаивают ее вместе с мешком от кости боковой спинки носа и слезной ямки вниз до слезно-носового канала. Ее отодвигают кнаружи, чтобы была хорошо видна передневнутренняя стенка слезного мешка, покрытая отслоенной надкостницей, а во внутренней части раны обнаженная кость (слезная кость, носовой отросток верхней челюсти и носовой отросток лобной кости). Намечают границы участка на кости, подлежащего удалению. Бором с помощью бормашины или фрезой удаляют кусок кости высотой до 1,5 см, шириной 1,0-1,2 см. Слизистую носа не повреждать! Костный лоскут удаляют пинцетом. Извлекают тампоном из полости носа и в нос левой рукой вводят желобоватый зонд или шпатель, а правой рукой с помощью узкого ножа рассекают слизистую сверху до низу. Таким же вертикальным разрезом рассекают вместе с надкостницей слезный мешок по его внутренней стороне. Через слезную точку в мешок вводят конический зонд, с помощью которого выпячивают внутреннюю стенку мешка для уверенности, что стенка будет прорезана насквозь. После разреза зонд виден в полости раны. На заднюю губу слизистой носа и слезного мешка накладывают из тонкого кетгута три шва изогнутой иглой Ома. Швы завязывают наглухо и концы нитей отрезают.

Точно также накладывают швы на передние губы. Кожную рану зашивают шелком, швы обрезают, рану смазывают йодной настойкой или зеленкой. На рану кладут валик из марли и давящую повязку. В полость носа, для предупреждения кровотечения, вводят полоску марли до получения тампонады. В течение первых часов больному назначают постельный режим, в течении суток нельзя сморкаться, употреблять горячую пищу и питье. Через 48 часов делают первую перевязку. Если кровотечения нет, то тампон удаляют совсем, если есть - вставляют свежий. При необходимости внутривенно  вводят р-р 10% хлористого кальция 5,0-10,0 мл, делают викасол или гемотрансфузию. Через 6-7 дней снимают кожные швы и промывают слезные пути каким-либо дезинфицирующим раствором.

О положительном или отрицательном эффекте судят только в первые 1-2 месяца, при рецидиве дакриоцистита повторное промывание слезных путей, зондирование или повторная операция. Если не удается сшить губы, то можно удалить слизистую носа в пределах сделанного отверстия и вырезать стенки мешка, за исключением наружной (операция Тоти). В остальном операция производится, как только что описанная, которая по существу является модификацией операции Тоти.

Опухоли слезного мешка. Встречаются редко. Могут развиваться из любой образующей ее ткани: эпителиального слоя, подслизистой, мышечных волокон фасциального покрытия.

Доброкачественные опухоли – папиллома. Аденома, фиброма. Возможно злокачественное перерождение папиллом.

Злокачественные- рак слезного мешка, саркомы и очень редко меланомы. Рак слезного мешка наиболее часто является цилиндро-клеточным, родственный опухолям носовой полости и придаточных полостей т. к. эпителий выстилающий слезный мешок и эпителий респираторного аппарата одного и того же происхождения. Саркомы слезного мешка встречаются главным образом у детей и в юношеском возрасте, очень злокачественны и заканчиваются быстрой гибелью больных. Для опухоли слезного мешка различной природы клиническая картина сходна. Сначала появляется слезотечение, затем образуется припухлость и отек в области слезного мешка. В этой стадии пальпируется плотная и эластичная опухоль. Правильный диагноз можно поставить, если опухоль которая пальпируется в виде плотного образования, спаянного с кожей, быстро увеличивается в размере, при надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляются сукровичное отделяемое или капельки крови- симптом кровавых слез, выявляются дефекты заполнения при контрастной дакриоцистографии и имеются изменения, выявляемые при КТ и ЯМР.

В третьей стадии опухоль прорастает в полость носа, через решетчатую пластинку в придаточные пазухи и в верхнюю челюсть.

Лечение во всех случаях опухолей слезного мешка хирургическое. О характере опухоли в начальных стадиях судят только после вскрытия слезного мешка. При злокачественных  лечение хирургическое вплоть до экзентерации орбиты и лучевое. При саркомах и меланомах прогноз плохой т. к наступает генерализация процесса и в ближайшие месяцы после начала заболевания больные погибают.

Осложнения во время операции и после нее: при кровотечении накладывают зажим Пеана на кровоточащий сосуд и рану тампонируют. Позднее носовое кровотечение, как было указано, останавливают тампонадой носа, внутривенным введением хлористого кальция, гемотрансфузией.

Вопросы:

1. Назовите анатомическое устройство слезопродуцирующего слезоотводящего аппарата?
2. При каком заболевании чаще возникает дакриоаденит?
3. Чем характеризуется синдом Микулича?
4. Что является основным признаком патологии слезоотводящих путей?
5. Какой симптом описал в 1928 г  Богорад.Ф.А?
6. Что является наиболее частой причиной каналликулита?
7. Назовите отличия хронического дакриоцистита от острого?
8. Какая операция проводится при дакриоцистите?
9. Вследствие чего развивается дакриоцистит новорожденных?
10. С чего надо начинать лечение дакриоцистита новорожденных?
11. Назовите доброкачественные и злокачественные опухоли, могущие развиваться в слезном мешке?