Книга "Глазные болезни"

• Аномалии развития орбиты
• Воспалительные заболевания орбиты
• Опухоли орбиты
• Кисты

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Патологические пpоцессы в оpбите могут быть обусловлены вpожденными аномалиями, воспалительными, опухолевыми изменениями, а также тpавмами и общими заболеваниями. Заболевания оpбиты пpоявляются целым pядом симптомов:

<< ОГЛАВЛЕНИЕ

• Экзофтальмом (еxsophthalmus) различной степени и очень pедко энофтальмом (еnophthalmus). Экзофтальм появляется в связи с увеличением полости оpбиты пpи опухолях, в том числе пpи опухоли в костях веpхней челюсти, отеках, тpомбофлебите, вследствие выпячивания стенок пpи воспалительных пpоцессах, опухолях стенок или пpидаточных пазух носа, пpи фибpозной дисплазии верхней челюсти у детей, в случае возникновения вторичных деформаций от сдавления и из-за многих других причин. Энофтальм бывает при травмах, когда расходятся костные отломки и увеличивается объем глазницы и при атрофии глазничной клетчатки, (небольшой при синдроме Горнера.) Для диагностики экзофтальмов и его динамики пользуются экзофтальмометром Гертеля;
• Ограничением подвижности глазного яблока и его смещением. Смещение сопровождается ограничением подвижности в противоположную сторону смещения глаза. При смещении глазного яблока часто наблюдается двоение. Если процесс локализуется в области мышечной воронки, то в начальных стадиях, подвижность глаза может быть полностью сохранена;
• Уменьшением возможности репозиции глазного яблока;
• Изменением рефракции глаза и снижением зрительных функций. Снижение зрительных функций может быть связано со сдавлением зрительного нерва, с изменением сетчатой оболочки - кровоизлиянием, отслойкой и т.д.;
• Отеком век и слизистой оболочки;
• Болями различной интенсивности, локальными и иррадиирующими в зубы, верхнюю челюсть, в область затылка, в висок;
• Парестезией в области первой и второй ветви тройничного нерва;
• Птозом.
• Общими явлениями, выражающимися в повышении температуры, в замедлении или ускорении пульса, тошноте, рвоте, которые бывают при воспалительных процессах в орбите (флегмона орбиты, остеопериостит) и прорастание опухолей в интракраниальную полость.

Аномалии развития орбиты встречаются очень редко. Тесная взаимосвязь и функциональная связь органов и тканей глазницы с другими отделами головы объясняют нередкое участие глазниц и глазных яблок во врожденной патологии черепа.

Анэнцефалия - отсутствие свода черепа и головного мозга выше уровня мозжечка. Глазницы при этом уменьшены в размерах, имеется выраженный экзофтальм. Может быть врожденное отсутствие глазниц, но чаще их недоразвитие. Это встречается при таких аномалиях, как анофтальм, микрофтальм, кистозный глаз. Уменьшение орбит наблюдается при краниостенозах, при прогрессирующей гемиатрофии лица. Широко расставленные глазницы бывают при врожденной гидроцефалии, краниостенозе, болезни Крузона. Расширение размеров глазницы наблюдается при врожденном гидрофтальме. Отмечается частота совпадения врожденных аномалий глазницы, глаза и его придатков с изменениями неба и верхней челюсти и объясняют это общностью происхождения их из дериватов первой жаберной дуги. Наиболее частыми являются нарушение развития неба - его расщепление, несращение - заячья губа и волчья пасть.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ

Воспалительные заболевания орбиты являются наиболее опасными из глазных заболеваний, т.к. они не только угрожают зрению, но часто жизни больного. Воспалительные заболевания орбиты протекают, как правило с выраженными болями в орбите, головными болями, общим недомоганием и беспокойством, повышением температуры, нарушением сна и аппетита.  Причины воспалительных процессов в орбите самые разнообразные: чаще - это заболевания придаточных пазух носа, особенно у детей, рожистые воспаления, фурункулы и абсцессы кожи лица и головы, воспаление слезного мешка, различные воспалительные заболевания зубочелюстной системы: перицементиты острые и хронические, околокорневые гранулемы, остеомиелиты челюстей, флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области, шеи, травмы, метастазы, инфекции, туберкулез, сифилис, острые инфекционные болезни (корь, грипп, тиф, ангина, скарлатина и др.). Распространение воспалительного процесса на орбиту происходит контактным путем на костную стенку и периост (per continuitatem), через мелкие венозные инфицированные сосуды при тромбофлебитах, в случаях общей инфекции гематогенно-метастатическим путем. Известное значение для передачи инфекции per continuitatem имеет анатомическое строение костного покрова, отделяющего дно орбиты от гайморовой полости, а последней от луночек моляров и премоляров. Здесь костный покров очень тонкий и пористый, а иногда слизистая оболочка челюстной пазухи лежит непосредственно на верхушках корней. Вдающиеся в пазуху луночки имеют отверстия, через которые надкостница корня зуба приходит в соприкосновение со слизистой пазухи. В результате в ней возникают воспалительные процессы.  Иногда при удалении этих зубов возможна перфорация дна пазухи с образованием свищевого хода и, как результат, также возникновение воспалительных процессов в ней.

Из гайморовой полости в глазницу через стенку верхней челюсти идет венозная ветвь в лицевую вену, затем через анастомозы проходит через нижнюю глазничную щель, достигая верхней и нижней глазничной вены. Имеется также венозная веточка, которая, прободая нижнюю стенку глазницы открывается в нижнюю глазничную вену. Все венозные образования челюстно-лицевой области интимно связаны с крылонебным сплетением, а последнее через средние вены твердой мозговой оболочки с полостью черепа и через глазничные вены с пещеристым синусом. При вовлечении в воспалительный процесс вен (флебит) образуются тромбы, а отсутствие в венах клапанной системы способствует быстрой миграции тромба. Инфекционный воспалительный процесс может поражать одновременно и кости орбиты и ее содержимое: глазничную клетчатку, мышцы, сосуды, нервы или только содержимое полости орбиты. Воспаление костных стенок орбиты проявляется в форме остеопериоститов и субпериостальных  абсцессов.

Остеопериостит (osteoperiostitis) может быть гнойным и простым. Причинами остеопериоститов чаще всего являются заболевания придаточных пазух носа (гнойные и катаральные). Они могут возникать также при поражении слезного мешка, кожи век и лица, при заболеваниях зубов, а у детей в возрасте до 3 месяцев - из их зачатков, при общих инфекционных заболеваниях - люэсе, туберкулезе, гриппе и т.д. Диагностика остеопериостита наиболее легка, если он локализуется в передних отделах орбиты (передний остеопериостит) и очень затруднена при локализации его в задней половине орбиты у верхушки (задний остеопериостит).

При переднем остеопериостите по краю орбиты имеется ограниченная или разлитая припухлость, плотная и болезненная при пальпации, без четких границ, переходящая в нормальные соседние участки. Клиническая картина дополняется отеком век, который бывает более выраженным по утрам, хемозом конъюнктивы, инъекцией конъюнктивальных сосудов, иногда птозом, ограничением подвижности глаза и диплопией. У детей, если воспалительный процесс распространился из зачатков зубов, наблюдается лихорадка, потеря аппетита, припухлость в области верхней челюсти (максиллит), протрузия глазного яблока. Сроки развития заболевания зависят от формы воспаления и развиваются в период от нескольких дней до нескольких недель. Этот периостит чаще связан с поражением передней группы клеток лобной, гайморовой и передних клеток решетчатого лабиринта. При развитии остеопериоститов в задних отделах в клинической картине отмечается экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока с его смещением, диплопия, расстройство чувствительности, снижение остроты зрения с центральной или парацентральной скотомой. Изменения зрительного нерва (неврит или застойный сосок), появление центральных и парацентральных скотом объясняется механическим сдавлением зрительного нерва с нарушением кровообращения в нем, также токсическим влиянием. Сдавление зрительного нерва наблюдается особенно часто при задних остеопериоститах, возникающих на почве заболевания этмоидального синуса или задних решеток. И особенно при гнойных периоститах, которые при локализации в заднем отделе часто сопровождаются коллатеральным отеком ретробульбарной клетчатки. Отек достигает значительных размеров, долго держится и, как результат, сдавления зрительного нерва и его атрофия. Кроме того может быть расстройство кровообращения в зрительном нерве. На глазном дне картина, сходная с невритом зрительного нерва. В этих случаях имеется диссоциация между степенью экзофтальма и остротой зрения - небольшой экзофтальм сочетается с резким снижением зрения.

При простой, негнойной форме остеопериоститов, которые протекают, большей частью, как местный процесс, очаг рассасывается и заменяется соединительнотканной мозолью. При гнойной - очаг размягчается и гной прорывается наружу с образованием фистульного хода или в орбитальную клетчатку. Процесс может закончиться также атрофией зрительного нерва и слепотой. Если гнойный периостит возникает в верхней стенке глазницы, куда он распространяется чаще с лобной пазухи, может наблюдаться отек верхнего века, гиперемия и хемоз конъюнктивы, небольшой экзофтальм, смещение книзу глазного яблока, нарушение его подвижности, при этом могут возникнуть внутричерепные осложнения, с летальным исходом. Люэтические и туберкулезные остеопериоститы орбиты в отличии от стрептококковых и стафилококковых, о которых говорилось выше, локализуются почти всегда в передненаружной половине орбиты. (Люэтические в верхне - наружном участке). Процесс обычно начинается с периостита. При распространении процесса на область верхней глазничной щели, развивается синдром верхней глазничной щели (односторонний птоз, небольшой экзофтальм, полная или частичная офтальмоплегия и нейропаралитический кератит).   Остеопериоститы встречаются и при врожденном, и при приобретенном люэсе. У детей возникают, как правило, в качестве проявлений врожденного сифилиса как во вторичном, так и в третичном его периоде, чаще в первом десятилетии жизни ребенка. Заболевание сочетается с другими проявлениями врожденного люэса и поэтому диагностика бывает нетрудна. Характерна чрезвычайная болезненность при пальпации и спонтанные сильные боли, особенно ночью. Иногда боли могут предшествовать припухлости и тогда бывает картина сходная с невралгией тройничного нерва. При сифилитических периоститах часто имеется снижение чувствительности роговой оболочки.

Туберкулезные остеопериоститы встречаются преимущественно у детей и молодых людей, могут появляться после ушибов. Процесс развивается очень медленно и безболезненно. Поэтому дети попадают к врачу в далекозашедшей стадии заболевания. Локализуются преимущественно на нижненаружном или нижнем крае орбиты, т.к. эти участки плотные и богаты костным мозгом. В исключительных случаях они могут локализоваться и на других стенках орбиты и источником инфекции может являться придаточная полость носа, чаще гайморова. Вскрытие происходит с образованием свища. Секвестры отделяются и остается глубокий втянутый рубец, ведущий к деформации и вывороту век. Ретробульбарное туберкулезное поражение мягких тканей у детей бывает редко, но если возникает, то картина напоминает картину медленно растущей опухоли орбиты. Задний остеопериостит встречается чаще в пожилом возрасте. Характерно отсутствие болей, казеозный распад, асбцедирование с прорывом наружу и образованием фистулы, с последующим рубцеванием, могущим вызвать деформацию века. Бывает очень трудно отдифференцировать периостит от воспаления глазничной клетчатки, т.к. при гнойных остеопериоститах может возникнуть воспаление глазничной клетчатки. Болезненность при пальпации на определенном участке характерна для периостита.

Лечение зависит от локализации, причины, вызвавший воспалительный процесс в надкостнице и в костях стенок глазницы. Необходимо исследовать придаточные пазухи носа, полость рта (кариозные зубы, альвеолярный периостит и т.д.), глотку и весь организм. Применяют антибиотики, тепловые и лучевые процедуры, сульфаниламиды внутрь. При туберкулезных периоститах антибактериальная и специфическая терапия, при незаживающем свище в коже - его вскрытие и удаление секвестров, при необходимости пластика век.

При сифилитических остеопериоститах лечение специфическое. При скоплении гноя - хирургическое вмешательство.

Субпериостальный абсцесс (аbscessus subperiostalis) чаще всего образуется при гнойных процессах в придаточных пазухах носа и располагается на внутренней, верхней и нижней стенках орбиты, т.е. участках, граничащих с придаточными пазухами носа.

Редко, но чаще у детей, субпериостальный абсцесс связан с поражением зубов или остеомиелитом верхней челюсти. В последнем случае возникает эмпиема гайморовой или этмоидальной пазухи, а затем субпериостальный абсцесс. Гной через дефекты кости проникает на периост, и скопляясь между костью и периостом образует абсцесс. Если процесс локализуется в переднем отделе, то наблюдаются симптомы, характерные для остеопериоститов. Если же процесс располагается глубже, то наблюдается экзофтальм, смещение глазного яблока с ограничением подвижности. В результате сдавления зрительного нерва нарушается центральное и периферическое зрение. При субпериостальных абсцессах, вызванных эмпиемой гайморовой полости чаще, чем при абсцессах, вызванных эмпиемами других полостей, наблюдаются расстройства зрения. Субпериостальные абсцессы протекают обычно остро и подостро, с прорывом наружу или ретробульбарную клетчатку, что может привести к возникновению флегмоны орбиты, гнойного менингита, ретробульбарных, мозговых абсцессов и сепсиса.

Лечение: раннее вскрытие абсцесса, антибиотики и сульфаниламиды, тепло, в случаях необходимости, специальное и специфическое лечение.

Флегмона орбиты это разлитое острое гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки с ее некротизацией и расплавлением. Причины флегмоны бывают самые разнообразные. Флегмона может быть осложнением субпериостального абсцесса, остеопериостита. В случаях проникающей травмы орбиты возбудитель гнойного воспаления может быть занесен непосредственно в орбиту ранящим предметом. Исходными очагами могут быть фурункулы на носу и губах, фурункулы и абсцессы на коже лица, рожистое воспаление лица, век, ячмени, гнойные дакриоциститы, гнойные процессы в придаточных пазухах, болезни зубочелюстной системы, общие инфекционные заболевания в случаях распространения метастатическим путем. Возникновение флегмоны орбиты возможно как осложнение при пункции гайморовой пазухи и проникновении гноя в орбиту. Среди детей раннего грудного возраста наиболее частой причиной флегмоны является воспаление верхней челюсти остеомиелитического происхождения. Здесь имеют значение возрастные особенности анатомии зубов и челюстей у детей. Постоянные зубы, формирование которых не закончено и молочные зубы имеют широкую полость, которая свободно сообщается с окружающей костной тканью. Этому способствует широкий просвет и большое верхушечное отверстие корневого канала. Интенсивное кровоснабжение пульпы зубов и челюстных костей у детей, обилие коллатералей кровеносных сосудов, интенсивное лимфообращение создает условия для быстрого распространения острого воспаления из полости зуба в костную ткань, а затем на другие окружающие ткани. Возбудителями флегмоны орбиты чаще бывают золотистый и белый стафилококки, гемолитический и зеленеющий стрептококки, реже пневмобацилла Фридлендера, диплококк Френкеля, кишечная палочка. Заболевание развивается внезапно и быстро, в течение 1-2 суток, иногда нескольких часов, особенно в случаях распространения метастатическим путем, с очень тяжелой общей реакцией: повышением температуры, разбитостью, замедлением пульса, ознобом, головной болью, болью в глазнице. У маленьких детей может быть еще тошнота, рвота, потеря сознания. Веки отечны, инфильтрированы, плотны, горячи на ощупь, кожа век гиперемирована. Отек и гиперемия распространяется на область корня и спинки носа, щеку или на всю половину лица. Имеется также хемоз конъюнктивы, отечная конъюнктива иногда выпадает из конъюнктивального мешка в виде валика и ущемляется между веками. Наблюдается неподвижность глазного яблока. На глазном дне чаще картина неврита зрительного нерва, могут наблюдаться только легкие застойные явления, а может никакой патологии и не быть. Флегмону глазницы дифференцируют с флегмоной подглазнично-скуловой области при которой имеется выраженный отек тканей лица, который распространяется на верхнюю губу, в подглазничную область, затем на нижнее и даже верхнее веко, скуловую кость,  глазная щель суживается или закрывается из-за отека век. Инфекция распространяется при флегмоне подглазнично-скуловой области из перианикальных моргинальных тканей клыка или верхнего первого малого коренного зуба, реже тканей парадонта верхнего бокового резца или верхнего второго малого коренного зуба. При флегмоне орбиты нет «причинного зуба», веки настолько отечны, что глазная щель полностью закрывается, экзофтальм, резкое ограничение подвижности глазного яблока. Имеется хемоз конъюнктивы. Дифференцируют также с флегмоной подвисочной и крылонебной ямок, но при последних имеет место признак нарушения двигательной функции нижней челюсти, чего нет при флегмоне орбиты. Бывают боли иррадиирующие в височную область и глаз, усиливающиеся при глотании, может наблюдаться экзофтальм. Флегмону подвисочной и крылонебной ямок в свою очередь дифференцируют с флегмоной височной области, при которой отсутствует экзофтальм при локализации гнойно-воспалительного процесса височной области в подкожной клетчатке наблюдается гиперемия, припухлость и инфильтрация мягких тканей, заполняющая всю височную область. При распространении гиперемии и отека на веки процес напоминает флегмону орбиты. При флегмоне шейной области имеется подушкообразная припухлость щечной области, нижнего и верхнего века, глазная щель суживается или полностью закрывается. Отек распространяется на губы, в подчелюстную область. Воспалительный процесс может быстро распространиться на кавернозный синус, возникает тромбоз пещеристой пазухи, менингит, абсцесс мозга или сепсис со смертельным исходом.  Раньше у детей летательный исход наблюдался часто. Сейчас, благодаря раннему применению сульфаниламидов и антибиотиков осложнения и смертельный исход бывают редко. У детей флегмона орбиты встречается чаще в возрасте 7-9 лет и до 1 года жизни и имеет свои возрастные особенности. У маленьких детей превалируют общие симптомы, а у старших местные. У новорожденных глазная мышца слабо развитая широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет незначительные размеры, поэтому зачатки молочных зубов лежат непосредственно под орбитами. По мере роста челюсти, а особенно интенсивно она растет в первые 5 лет жизни, альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. При позднем или недостаточном лечении могут развиться такие осложнения, как язва роговицы, нейропаралитический кератит, стойкие параличи глазных мышц и косоглазие, птоз и редко панофтальмит. Рентгенологически обнаруживается диффузное затемнение глазницы без изменения костных стенок и изменения придаточных пазух носа.

Лечение: применение антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно, внутривенно, ретробульбарно, интралюмбально, а также сульфаниламидов. В случае вмешательства в области верхнего века следует избегать разрезов в области внутренней 2/3 орбитального края для профилактики послеоперационного птоза. Для создания оттока и уменьшения напряжения тканей, производят широкое вскрытие орбитальной полости с дренированием,  внутриносовое хирургическое вмешательство для санации «причинных пазух». В связи с головными болями и болями в глубине орбиты, назначаются анальгетики, снотворные, на область орбиты УВЧ и согревающий компресс. Для снятия перифокального отека кокаин - адреналиновую тампонаду слизистой носа (5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина). Если имеются застойные явления на глазном дне - дегидратационная терапия. В раннем детском возрасте рекомендуется применение гамма глобулина, переливание плазмы крови. Во всех случаях обязательна витаминотерапия. Антибактериальная терапия – пенициллин в/м и в/в 150000-200000 ЕД/кг массы тела. Кефзол (по 1 г каждые 8 часов), противогрибковые препараты – нистатин, леворин 500000 ЕД 3-4 раза в день, амфотерицин В 50000 ЕД в 5% растворе глюкозы, в/в капельно). Как дезинтоксикационная терапия – у детей используется  глюкозо-витаминная смесь (500 мл 5% раствора глюкозы, 5 г аскорбиновой кислоты, 10 ЕД инсулина, 500 мл раствора Рингера-Локка, Гемодеза по 400 мл. В тяжелых случаях суммарная инфузия  взрослым может доходить до 4 л жидкости в сутки, в 2-3 года до 2 л, в 3-5 лет до 3 литров, старше 5 как и взрослым.

Диурез поддерживается введением лазикса (в дозе 40 мг, детям из расчета 0,1 мг на 1 год жизни. В/м или в/в глюкокортикостероиды 3-5 мг/кг. Ежедневно рекомендуеся антикоагулятная терапия с ежедневным контролем коагулограммы. Реополиглюкин обладает косвенным антикоагулянтным действием. Вводят контрикал по 5000-10000 ЕД/сутки, никотиновой кислоты по 2,5 мг/кг массы тела.. Трентал вводят в/в капельно 100-200 мг. В декомпенсированной фазе гиперкоагуляции и угрозе развития тромбоза массивных синусов - показано введение антикоагулянта прямого действия – гепарина 100-200 ЕД/кг массы тела в сутки. Рекомендуется вит «А», «С» и гр. «В». Взрослым в/м вводят 25-30 мкг (0,5 мл 0,005% р-ре) 1 раз в 4-5 дней продигиозана, который стимулирует Т-систему иммунитета функцию коры надпочечников способствует выработке собственного интерферона. Всего 3-6 инъекций. Детям в меньших дозах (10-20 мкг). Ежедневно по 500-300 МЕ вводят антистафилококковый  гамма глобуллин (на курс 3-5 инъекций) обеспечивает пассивный иммунитет.

Грибковые заболевания орбиты. При инфицировании стенок орбиты и ее содержимого грибками, как и при инфицировании микроорганизмами возникают воспалительные орбитальные заболевания. В орбиту грибки проникают из очагов челюстно-лицевой области (с кожи лица, придаточных полостей носа, из полости рта, из зубов, челюстных костей и т.д.), при ранении орбиты и хирургических вмешательствах. Из грибковых заболеваний чаще встречается актиномикоз орбиты (аctinomycosis orbitae). Вызывается заболевание лучистым грибком, открытым Израилем (Israel) в 1878 году у человека.

Исследованиями установлено, что актиномицеты находятся в полости рта в качестве сапрофитов. Располагаются они на слизистой оболочке рта, криптах миндалин, зубодесневых карманах, кариозных полостях зубов, в содержимом зубного налета и камня. Аэробные актиномицеты гнездятся также на коже, в пищеварительном тракте, конъюнктивальном мешке. Ослабление организма, авитаминоз, тяжелые истощающие болезни создают благоприятную обстановку для превращения грибка из сапрофита в патогенного возбудителя. Во рту, на месте первичного внедрения грибка, образуется бугристый узел, плотный на ощупь, который прорывается наружу, образуя свищевой ход, через который выделяется небольшое количество жидкого гноя, содержащего друзы лучевого грибка, которые имеют вид желтовато-серых зерен. Воспалительный процесс распространяется на щеки, височную область, подвисочную мышцу и т.д. Генерализация процесса бывает чрезвычайно редко. Воспаление может протекать в виде воспалительной гранулемы, орбитального целлюлита, а чаще всего в форме остеопериостита. Орбитальный актиномикоз проявляется экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока, атрофией зрительного нерва и даже абсцессом с полным разрушением глазного яблока. Поражение костной стенки орбиты определяется с помощью зонда через фистулу, которая образуется при всех клинических формах актиномикоза орбиты. Нахождение друз позволяет точно поставить диагноз. В сомнительных случаях, если друз не находят, поставить правильно диагноз помогает кожно-аллергическая реакция с актинолизатом в качестве антигена. В кожу сгибательной поверхности предплечья вводят 0,3 мл актинолизата. Если через 24 часа на месте инъекции возникает яркая краснота, отек и в центре узелок насыщенно красного цвета, реакция считается положительной. С диагностической целью ставится также реакция связывания комплемента (реакция Борде-Жангу) с актинолизатом в качестве антигена. Течение болезни медленное и хроническое.

Хирургическое лечение состоит в раскрытии свища, удалении грануляционных масс, антисептической тампонаде этого участка. Лекарственное лечение - большие дозы йодистого калия, нередко в комбинации с сульфаниламидами и антибиотиками, фунгицидные и фунгистатические средства. Рентгенотерапия, курс инъекций актинолизата.

При споротрихозе (sporotrichosis orbitae), редком заболевании, которое вызывается грибками sporotrichum, возбудитель внедряется в орбиту из кожи лица, полости рта, где он постоянно присутствует в качестве сапрофита, или костей лицевого черепа.Протекает в форме оститов и периоститов орбитальных стенок. Клиническая картина, как и при актиномикозе орбиты. Воспалительный процесс заканчивается абсцедированием и образованием фистулы. Через последнюю, гной выходит наружу.

Описан случай, когда споротрихоз протекал на веке в виде халязиона, затем распространился на орбиту и закончился выздоровлением лишь после экзентерации орбиты (И.И. Меркулов, 1966). Еще реже встречаются такие грибковые заболевания, как бластомикоз орбиты (blastomycosis orbitae) и мукормикоз (mukormicosis).

Тенонит. Известно, что глазное яблоко сзади и с боков окутано соединительнотканной капсулой, которая образуется из системы фасций, начинающихся у вершины орбиты, где они плотно соединены с оболочками зрительного нерва и с фиброзным кольцом. Эти фасциальные пучки одевают мышцы, сосуды и нервы. У экватора те пучки, которые покрывают внутреннюю поверхность мышц оставляют их и заворачиваются на глаз, образуя тенонову капсулу. Фасциальные листки, покрывающие наружные половины мышц, срастаются со склерой недалеко от роговицы, образуя переднюю капсулу. Щель между глазом и теноновой капсулой расценивается, как лимфатическое пространство, которое связано с лимфатическими и сосудистыми путями, а через периваскулярные пространства вортикозных вен - с внутренними частями глазного яблока. Эти связи играют роль при распространении патологического процесса. Причиной тенонитов могут быть общие инфекции - гриппозная, ревматическая, воспалительный процесс в глазу, повреждения тенновой сумки, в том числе при операциях по поводу косоглазия, рожистые воспаления. Тенонит (tenonitis) развивается остро, чаще в одном глазу. Обычно появляется отек век и слизистой, экзофтальм, ограничение движений глаз, боли при движении, иногда диплопия. Серозный тенонит течет более благоприятно и легче поддается лечению. При гнойных происходит прорыв гноя в конъюнктивальный мешок. В результате тенонита может развиться иридоциклит.

Лечение - тепловые процедуры (УВЧ-терапия, диатермия, сухое тепло, подконъюнктивльные и ретробульбарные инъекции кортизона с антибиотиками при серозном, рассасывающая и дегидротирующая терапия, сульфаниламиды. При гнойном - вскрытие и дренаж теноновой капсулы, антибиотики, а в последующем местное физиотерапевтическое лечение.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРБИТЫ

Саркоидоз -  мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной природы. Туберкулоподобные эпителиально-клеточные  гранулемы не подвергающиеся некрозу, развиваются как в коже, так и в других органах. При саркоидозе орбиты клиничексая картина напоминает медленно растущую опухоль и локализуется как правило, в верхненаружном отделе орбиты.

Лечение – хирургическое – иссечение гранулемы.

Гранулематоз Вегенера – при поражении орбиты появляются симптомы быстрорастущей опухоли орбиты, уменьшение массы тела и диагноз устанавливается только после патологического исследования. При этом системном заболевании возникает деструктивно-продуктивные васкулиты, полиморфно-клеточные гранулемы. Поражаются сосуды верхних дыхательных путей, хонический диффузный нефрит и диффузный ангиит.

Псевдотумор – это термин, объединяющий группу заболеваний, в основе возникновения которых лежат неспецифические воспалительные изменения в тканях орбиты. В зависимости от локализации очага воспаления выделяют первичный идиопатический миозит, локальный васкулит орбиты (патологический фокус располагается в орбитальной клетчатке) и дакриоаденит (очаг поражения локализуется в слезной железе) (Бровкина А.Ф. 2002). Диагноз ставиться после гистологического исследования патологически измененной ткани, полученной во время диагностической орбитотомии. Для этих заболеваний характерно внезапное начало с симптомами, напоминающими проявления злокачественных опухолей орбиты, абсцесса.

Лечение:  кортикостероиды ретробульбарно или парентерально, местно инстилляции антибактериальных капель, искусственной слезы. В развитии хронических воспалительных заболеваний важную роль играют аутоиммунные процессы.

ОПУХОЛИ ОРБИТЫ

В орбите встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли. Опухоли могут развиться первично из клетчатки, стенки орбиты, из других частей органа зрения, лежащих в орбите: зрительного нерва, слезной железы, мышц, метастатически при злокачественных новообразованиях других органов, а также могут распространяться с соседних частей (злокачественные опухоли верхней челюсти, остеомы лобной пазухи, глиомы сетчатки, саркомы сосудистой оболочки и т.д.).

Доброкачественные опухоли растут медленно, очень быстро -злокачественные. Иногда трудно отличить первичные опухоли от вторичных. При вторичных опухолях значительные нарушения зрения и изменения глазного дна сочетаются с относительно небольшим экзофтальмом. Это - важный дифференциальный признак. Ранним симптомом орбитальных опухолей является отек век, парестезия периорбитальной области и боли, часто значительные, иррадиирующие в соседние участки. Затем появляется экзофтальм, ограничение подвижности (подвижность не страдает при локализации опухоли в области мышечной воронки), смещение глазного яблока, диплопия, снижается острота зрения, появляется центральная скотома, или сужение поля зрения, на глазном дне - застойный сосок, атрофия зрительного нерва, кровоизлияния и отслойка сетчатки. Перечисленные симптомы бывают в различных сочетаниях, зависящих от величины, темпа роста, расположения и характера опухоли. Диагностика опухолей орбиты - один из наиболее трудных разделов офтальмологии. Методами исследования является рентгенографический, при котором можно отметить истончение или разрушение стенок, увеличение размеров и затемнение пораженной орбиты, компьютерная томография, показывающая наличие опухоли, локализацию и протяженность, орбитография, основанная на рентгенологическом контрастировании орбиты, венография, термография орбиты, каротидная ангиография, В - метод эхографии (сканирование). При сосудистых поражениях орбиты и подозрении на злокачественную опухоль противопоказан метод орбитографии. Для определения злокачественности новообразования применяют радионуклеидное исследование с радиоактивным фосфором - 32 Р, йодом - 125 J и 131 J, стронцием - 85 Sr и др. Однако метод не точен, т.к. некоторые доброкачественные новообразования и псевдоопухоли орбиты могут накапливать изотоп, подобно злокачественным новообразованиям

Как тест для диагностики опухоли и ее характера используют определение свободных сульфгидрильных и дисульфидных групп в сыворотке крови.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОРБИТЫ

Дермоидные кисты (dermoidem cysticum). Развиваются из отшнуровавшихся тканевых зачатков зародышевой дермы. Гистологическое исследование показывает, что дермоиды имеют плотную капсулу, содержат потовые и сальные железы, волосяные фолликулы и волосы, чешуйки эпидермиса. Локализуются главным образом в верхнем углу орбиты, в области костных швов лобного отростка с отростком верхней челюсти или скулолобного шва и всегда связаны с надкостницей. Дермоидные кисты возникают также под мышцами дна полости рта, под языком, в языке, корне носа. Описан случай, где наряду с указанным содержимым отмечалось образование зубов, происходящих также из эктодермального зачатка. Дермоидные кисты имеют эластичную мягкую консистенцию, не спаяны с кожей, чаще наблюдаются в раннем детском возрасте. Растут медленно, рост обычно усиливается к концу 1-го года жизни и в юношеском возрасте и во время беременности. Могут быть рецидивы кисты и вэтих случаях может быть их озлокачествление. При росте опухоли может появиться экзофтальм со смещением глазного яблока, ограничение подвижности, снижение остроты зрения. При рентгеновском исследовании в месте образования кисты может быть углубление с ровными, четкими, иногда зазубренными краями, или нарушение целости костной стенки орбиты в виде сквозного дефекта. Дифференцировать дермоиды необходимо с мозговыми грыжами. Лечение оперативное.

Мозговая и менингиальная грыжи (еncephalocele, meningocele)- кистозные образования, локализующиеся в верхневнутреннем углу глазницы между лобной, слезной костями и лобным отростком верхней челюсти или в области переносья и внутренней части надбровной дуги, или между лобной и решетчатой костями. Encephalocele - это выпячивание мозга с мозговыми оболочками, а Meningocele - выпячивание мозговых оболочек со спиномозговой жидкостью. Различают передние и задние грыжи. Мозговая грыжа при передней локализации может прощупываться, как малоподвижная мягкая опухоль. Может занимать верхнюю часть шва. Если она сообщается с полостью черепа, то можно видеть ее пульсацию, увеличение размеров при дыхании, плаче, кашле, натуживании, наклоне головы, при давлении на опухоль. Этого не бывает при дермоидах. Мозговую грыжу следует также дифференцировать с кровяной опухолью новорожденных, гемангиомой и врожденной кистой нижнего века.

Лечение - оперативное и производится нейрохирургом.

Гемангиома (Haemangioma) - наиболее часто встречающаяся врожденная опухоль глазницы. Опухоль может появиться в любом возрасте, начиная с раннего детства. Встречается в 2-3 раза чаще у девочек. Растут медленно, но могут быстро расти в первые месяцы и годы жизни. Встречается в виде простой ангиомы - это сплетение расширенных вен, кавернозной, заключенная в сумку опухоль, состоящая из сети полостей, наполненных свежей и свернувшейся кровью, рацемозной и смешанной. В глазнице чаще наблюдается кавернозная ангиома, которая часто локализуется в области мышечной воронки. При этой локализации глазное яблоко выпячено прямо вперед. При другой локализации имеется еще и смещение глазного яблока. Экзофтальм увеличивается медленно. У больных с кавернозными ангиомами, болезненные ощущения обычно отсутствуют, общее состояние не страдает. Кроме всех других признаков орбитальной опухоли, для ангиомы характерно увеличение и уплотнение опухоли под влиянием напряжения, застоя в венозных сосудах головы и повторные подконъюнктивальные и подкожные кровоизлияния. Если произвести пункцию, то в случае ангиомы в шприц насасывается то или иное количество крови. Большое значение в диагностике имеет ангиография орбиты.

При рентгеновском исследовании в первый период развития новообразования отмечается затемнение пораженной глазницы, затем увеличение ее размеров, истончение ее стенок, узуры, иногда гиперостоз кости. Наличие в области глазницы тромбированных сосудов помогает диагнозу. Наиболее точный диагноз помогает поставить компьютерная томография с контрастированием, а также ультразвуковое сканирование.

Лечение оперативное. Иногда успешна короткофокусная рентгенотерапия, особенно при простых ангиомах. Лучевая терапия при ангиомах до одного года жизни. Применяется также криотерапия и склерозирующая химиотерапия.

Остеома глазницы (Osteoma orbitae) - это вторичное образование и в большинстве случаев исходит из придаточных полостей. Растет медленно, в период роста длительно остается бессимптомной. Локализуется во внутренних отделах орбиты, очень плотная на ощупь. Клиническая картина, как и при всех новообразованиях глазницы - экзофтальм, который развивается медленно, смещение глазного яблока, ограничение его подвижности, редко диплопия, неврит, застойный сосок и снижение зрения.

Течение остеомы может осложниться эмпиемой придаточной пазухи с последующим развитием субпериостального абсцесса, абсцесса мозга, менингита. Остеомы могут прорастать из пазух не только в орбиту, но и в интракраниальную полость. Решающим в диагностике является рентгеновское исследование. На рентгенограммах определяется четкая тень, по интенсивности напоминающая костную ткань. Размеры остеом разные - от малых, величиной с горошину, где лучше применение компьютерной томографии, до огромных, занимающих соответствующую пазуху и полость глазницы.

Лечение хирургическое с последующей пластикой орбиты. Остеома может сочетается с мукоцеле.

Слизистая киста придаточных пазух (Мucocele) - закупорка устья выводного протока придаточной пазухи со скоплением слизистого секрета. Секрет имеет вид светлой, серовато-желтой опалесцирующей янтарного цвета тягучей, без запаха слизи, может быть коричневая или кофейно-шоколадная окраска при наличии измененных пигментов крови. По химическому составу в слизь входит муцин, холестерин и жир. При бактериологическом исследовании слизь почти всегда стерильна. Возникает мукоцеле чаще в лобной, реже в решетчатой и гайморовой пазухах. Растет медленно, воспалительные явления отсутствуют. Постепенно увеличиваясь в объеме, опухоль давит на стенку глазницы, которая атрофируется частично или полностью рассасывается и опухоль внедряется в полость орбиты. В запущенных случаях, когда давление передается на зрительный нерв, могут появиться застойные изменения на глазном дне. Развивается экзофтальм и смещение глазного яблока. На рентгенограммах ясно контурируется растянутая, пораженная пазуха, заметно смещение ее стенки в полость глазницы, а иногда разрушение стенки. Прозрачность пораженной пазухи не изменяется, лишь при нагноении она может быть несколько понижена. Рост опухоли может ускорить травма. Опухоль мягкая, эластичная. Если она локализуется во внутренней стенке глазницы, то напоминает растянутый слезный мешок. Атипичное положение кисты, свободно проходимые слезоотводящие пути при промывании, а также рентгенография или компьютерная томография орбиты и придаточных пазух носа помогают дифференциальному диагнозу. Дифференцируется мукоцеле также с опухолями орбиты и придаточных пазух носа, мозговыми грыжами и дермоидными кистами. Пока киста не вышла за пределы придаточной полости, она протекает бессимптомно. В ранних стадиях можно отметить некоторую припухлость у внутреннего угла глазницы или под верхним краем орбиты, в средней ее трети. При прощупывании грыжевидного выпячивания ощущается флюктуация. Иногда, задолго до появления внешних симптомов мукоцеле лобной полости, больные жалуются на головные боли. Это бывает в тех случаях, когда мукоцеле больше растет к задней стенке лобной полости и лобным долям мозга. Решающим в постановке диагноза, особенно при слабо выраженных клинических признаках, является компьютерная томография.

Нейрофиброма орбиты - это местное проявление общего страдания - нейрофиброматоза (болезни Реклингаузена). Диагностика не трудна, если имеются узелки по ходу периферических нервов и пигментные пятна цвета "кофе с молоком", расположенные на коже живота, груди, спины, которые являются постоянным и характерным признаком нейрофиброматоза. Иногда узелки бывают в радужной оболочке, в склере, в роговице и даже на глазном дне, может быть глаукома, элефантиазис, психическая отсталость.

Диагностика затруднительна, если только налицо один симптом. Если имеется изолированное поражение орбиты, то очень много ценного дает рентгенологическое исследование (компьютерная томография), при котором обнаруживаются изменения гиперпластического (гиперостоз) или атрофического (деформация костей орбиты или их деструкция) характера. Глазница увеличивается в объеме, в основном, в вертикальном направлении, неравномерно расширяется канал зрительного нерва, стенки его узурируются или разрушаются. При значительных изменениях костных стенок глазницы в процесс могут вовлекаться соседние кости. Нейрофиброма орбиты проявляется рано. Признаки болезни уже отмечаются при рождении ребенка. Считают, что нейрофиброматоз обусловлен дисплазией нейроэктодермальной ткани, причины появления которой остаются неясными.

Лечение - хирургическое. При осложненной глаукоме - антиглаукоматозные операции.

Глиомы зрительного нерва. Они относятся к первичным опухолям зрительного нерва и проявляются в первые годы жизни ребенка. Развитие идет за счет глиальной ткани. У взрослых бывают менингиомы (эндотелиомы), при которых опухолевый процесс возникает в результате пролиферации эпителия твердой и паутинной оболочек нерва. Ведущим симптомом является появление одностороннего экзофтальма, который растет медленно, но может достигать больших размеров. В этих случаях возможно несмыкание глазной щели, высыхание роговицы, развитие в ней дистрофических процессов. В случае интракраниальной локализации глиомы, экзофтальма может не быть.

При глиоме снижается острота зрения от сдавления волокон зрительного нерва. Может быть застойный диск, массивные кровоизлияния и отек сетчатки. Исход застоя - атрофия зрительного нерва. Ультразвуковое исследование и компьютерная рентгенотомография глазницы позволяет выявить глиому на ранних стадиях. Дифференцируют с ангиомой, мозговыми грыжами, отеком Квинке, пульсирующим экзофтальмом, кровоизлиянием.

Лечение - оперативное. операции делают совместно с  нейрохирургами.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОРБИТЫ

К злокачественным опухолям орбиты относятся: рак и саркома. Саркомы относятся к первичным злокачественным опухолям орбиты. Встречаются как у детей до 10 лет, так и у взрослых. Развивается из любой ткани орбиты. Саркомы могут также распространяться на глазницу из окружающих частей. Клинические симптомы, скорость развития опухоли, зависят от локализации опухоли, ее типа. Если опухоль локализуется у вершины орбиты, то вначале появляется боль при движении глазного яблока и снижение остроты зрения из-за сдавления зрительного нерва опухолью и лишь спустя некоторое время появляется экзофтальм. При локализации в переднем отрезке появляется отек век, ограничение подвижности глазного яблока, затем боль и чувство распирания в орбите. Рост саркомы, как правило, быстрый. У детей рабдомиосаркома является чрезвычайно агрессивной, развивается у детей до 5 лет эмбриональный тип, а после 5 лет альвеолярный (А.Ф. Бровкина 2002). Излюбленной локализацией опухоли является верхневнутренний квадрант орбиты с ранним вовлечением мышцы, поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы, с появлением птоза, ограничение подвижности глаза, смещение его книзу и кнутри. У взрослых опухоль растет медленнее.  Несколько медленнее растет фибросаркома, которая исходит из периорбиты. Консистенция фибросарком плотная, как хрящи даже кость. Поражает больных в зрелые годы. Редко дает метастазы. Похожа по консистенции и быстроте роста на остеосаркому, которая почти всегда является вторичным орбитальным новообразованием, распространяющимся из соседних отделов. В месте своего образования дает костный дефект, хорошо видимый на рентгенограмме. В гайморовой пазухе преобладают раки и саркомы. Преобладают раки с ороговением, аденосаркомы.

Саркомы крупноклеточные, веретнообразные, фибросаркомы, хондросаркомы, ангиосаркомы. При новообразованиях  верхнечелюстной разухи опухоль в III стадии выходит за пределы стенок пазухи, проникает в орбиту, полость носа, разрушает твердое небо. Дает метастазы в подчелюстные узлы и шейные. Надо помнить о возможности вторичных опухолей орбиты. Одним из настораживающих симптомов,  позволяющих заподозрить опухоль верхнечелюстной пазухи – это возможная головная боль, боль в орбите, усиливающаяся ночью. Опухоли, расположенные на верхней, задней и передней стенках верхнечелюстной пазухи нередко вызывают невралгию нижнеглазничного нерва. При росте опухоли в сторону орбиты нарушаются контуры ее нижней стенки. Орбитальный край становится бугристым, плотным. При разрушении нижней стенки орбиты формируется западение глазного яблока.  Из гайморовой пазухи опухоли могут перейти на решетчатый лабиринт, а затем прорастают в орбиту.  При этом отмечается смещение глазного яблока.

При саркоме смещение начинается раньше, чем при раке. Экзофтальм со смещением глазного яблока вызывает диплопию.

При врастании злокачественных опухолей в двигательные мышцы глазного яблока, происходит ограничение его подвижности и расстройство зрения. В результате распространения опухоли верхней челюсти в орбиту, может возникнуть отек век, который объясняется сдавлением путей оттока крови и лимфы. Рак орбиты может развиться первично и обычно в возрасте 26-27 лет и почти никогда не бывает у детей. Вторично распространяется с век, слезного мешка, конъюнктивы, придаточных пазух. Рак орбиты  может возникнуть и как метастаз при раке других органов (молочной железы, матки, печени и др.). Растет медленнее, чем саркома, но клиническая картина сходна.

Лечение первичных злокачественных опухолей глазницы оперативное и лучевое, при вторичных лечение лучевое.

При злокачественных новообразованиях часто прибегают к полной или неполной экзентерации орбиты. Если опухоль распространяется на придаточные пазухи, производится комбинированная операция- экзентерация орбиты и синусов. Эту операцию могут  производить хирурги-стоматологи, поэтому мы описываем технику операции. Техника операции по Головину: проводят два параллельных горизонтальных разреза по брови и нижнему орбитальному краю и перпендикулярные им вдоль наружного и внутреннего края орбиты. В результате получается разрез в форме буквы Н, в котором двойной средней линией очерчиваются пораженные веки и обозначаются кожно-мышечные лоскуты для закрытия полости. Производят удаление содержимого орбиты. Всю надкостницу, вместе с содержимым глазницы отделяют распатором, от костных стенок глазницы до самой ее вершины. Только в области верхней и нижней глазничных щелей, где надкостница спаяна с краями этих щелей и у блока верхней косой мышцы, осторожно применяют ножницы. Все одетое надкостницей, имеющее конусообразную форму, содержимое глазницы вытягивают рукой или пинцетом вперед, крепкими ножницами пересекают мышечно-нервный пучок у вершины глазницы и извлекают из последней. Останавливают кровотечение, удаляют подозрительные остатки тканей. Вскрывают пораженные придаточные пазухи носа, очищают их до здоровых тканей. Иногда удаляют почти всю нижнюю стенку гайморовой полости, носовой отросток верхней челюсти, слезную кость, часть носовой кости, носового отростка лобной кости и др. Останавливают кровотечение тампонадой, гальвано-каутеризацией или диатермокоагуляцией. Затем кожные лоскутки стягиваются швами. В послеоперационном периоде применяют рыхлую тампонаду полости, тампоны оставляют на 3-4 дня, затем заменяют новыми. Через 7-8 дней начинают курс лучевой терапии. Позже применяют эктопротезирование. Из осложнений во время экзентерации следует указать на кровотечение, иногда очень сильное. Рекомендуется тупая тампонада, наложение кровоостанавливающих пинцетов на оставшуюся у вершины глазную культю, которые иногда приходится оставлять на 1-2 дня, прижигание этой культи. При очень тяжелых кровотечениях прибегают к перевязке сонной артерии. Более редким осложнением являются повреждение стенок глазницы при отделении надкостницы. Особенно опасно повреждение задней половины верхней стенки глазницы, т.к. обнажается твердая мозговая оболочка, которая может быть травмирована и инфицирована.

ПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ

Эхинококк представляет собой личиночную стадию ленточного гельминта - Echinococcus granulosis, а киста - первичный пузырь с дочерними пузырями. Эхинококк глазницы (Echinococcus orbitae) встречается редко. В глазнице эхинококк обычно бывает первичным и развивается из попавшего сюда зародыша (онкосферы). Лишь очень редко наблюдается проникновение взрослого пузыря из смежных полостей (особенно из гайморовой) вследствие разрушения костных стенок орбиты. Чаще встречается обратное проникновение из орбиты в смежные полости. Излюбленной локализацией орбитального эхинококка является наружноверхняя область глазницы. Клиническая картина при эхинококкозе глазницы разнообразна и обуславливается интенсивностью роста паразита, давностью его пребывания и локализацией. Растет чаще медленно, но бывает и бурное течение. Иногда развивается так быстро, что подозревается злокачественная опухоль и производится экзентерация орбиты. При росте кисты появляется отек век, птоз, гиперемия слизистой, экзофтальм со смещением глаза, боли и параличи мышц. Далее развивается экзофтальм с изъязвлением и даже прободением роговицы. Затем глаз разрушается, может развиться флегмона глазницы и панофтальмит, при прорыве кисты в головной мозг - менингит. Боли могут появиться до возникновения экзофтальма. Сначала умеренные, затем очень интенсивные, рвущие, сверлящие, доводящие больного до обморочного состояния и лишающие сна. Боли зависят от воспалительных явлений и механического сдавления окружающих тканей и нервов. Диагностика трудна, особенно в ранней стадии и редко диагноз ставится с уверенностью до операции. Для уточнения диагноза делают реакцию Каццони, анализ крови, рентгенографию орбиты. Дифференцируют со злокачественными и доброкачественными новообразованиями орбиты.

Лечение оперативное. При своевременной операции получают удовлетворительные результаты.

Цистицерк глазницы наблюдается чаще в возрасте 20-40 лет и совсем редко старше 40 лет. Цистицерк представляет собой юную стадию ленточного паразита, его личиночную (финнозную) стадию, промежуточную между зародышем (онкосферой) и взрослым паразитом (Taenia solium). Наиболее часто цистицеркоз поражает глаз и мозг, очень редко встречается в глазнице. Клиническая картина сходна с эхинококком глазницы. В отличие от эхинококка цистицерк вызывает более бурные воспалительные реакции. Дифференцирует с периоститом, флегмоной, эхинококком, серозными кистами, доброкачественными и злокачественными опухолями глазницы.

Лечение - раннее оперативное.

Аскаридоз – это широко распространенный кишечный гельминтоз, который вызывается человеческой аскаридой – круглым червем крупных размеров, паразитирует в тонкой кишке. Мелкие молодые аскариды могут из кишечника проникать в желудок, затем через пищевод в глотку, дыхательные пути, придаточные пазухи носа, в область глаза. Аскариды, попавшие в орбиту, приводят к появлению симптомов объемного процесса в орбите – это экзофтальм осевой или со смещением, а  также признаки интермиттирующего воспаления. Клиническая картина заболевания зависит численности паразитов, степень сенсибилизации организма хозяина. Может быть отек век, хемоз конъюнктивы, кератит, отслойка сетчатки центральный и экссудативный хориоретинит, часто хронический блефарит. Это связано с аллергической реакцией на продукты обмена или распада гельминтов.

Лечение аскаридоза орбиты комбинированное – хирургическое и противогельминтозное.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Поражение органа зрения при заболеваниях щитовидной железы встречаются довольно часто. В основе патологического процесса при эндокринной офтальмопатии лежат изменения в наружных глазных мышцах и орбитальной клетчатке, возникающие на фоне нарушенной функции щитовидной железы. При этом степень и характер поражения щитовидной железы могут различными (А.Ф.Бровкина 2002).

Выделены три формы заболевания: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия, но возможен переход тиреотоксического экзофтальма в отечный и далее в эндокринную миопатию.

Тиреотоксический экзофтальм  развивается на фоне тиреотоксикоза и может быть односторонним и двусторонним. Характерна для тиреотоксикоза тахикардия, тремор,  резкое похудание, раздражительность и чувство жара. Вследствие ретракции верхнего века (из-за спазма мышцы Мюллера глазная щель расширена, мигание редкое. Функции глаза не нарушены. Компьютерная и магниторезонансная томография не отмечает изменений в мягких тканях орбиты. Симптомы могут пройти под влиянием медикаментозного лечения.

Отечный экзофтальм   возникает чаще у мужчин в возрасте 40-60 лет и нередко после удаления щитовидной железы. Начинается заболевание с частичного интермиттирующего птоза, который бывает по утрам. Затем появляется ретракция верхнего века, диплопия и экзофтальм, как правило двусторонний и быстро увеличивающийся! Доходит до подвывиха и даже вывиха глазного яблока. Хемоз конъюнктивы может быть настолько резко выражен вплоть до выпадения конъюнктивы из глазной щели. Нарушение движений начинается с ограничения движения вверх, заатем в сторону и книзу. В процессе декомпенсации возникает невоспалительный отек периорбитальных тканей и повышение внутриглазного давления. В это время морфологически обнаруживают выраженный отек орбитальной клетчатки, клеточную инфильтрацию экстраокулярных мышц. Нарушается чувствительность и трофика роговицы, появляется кератопатия и язва роговицы, боли, слезотечение. На глазном дне можно видеть картину застойного диска с последующей его атрофией. Если лечение не проводить, то уже через год ретробульбарный отек заканчивается фиброзом тканей орбиты. Появляется полная неподвижность глазного яблока и в связи с поражением роговицы и атрофии зрительного нерва значительное снижение его функций.

Эндокринная миопатия  начинается на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния с появлением диплопии, которая обусловлена резким смещением в сторону и ограничением его подвижности. Экзофтальм развивается постепенно на обоих глазах. Компьютерная томография отмечает утолщенные и уплотненные наружные глазные мышцы, чаще нижняя и внутренняя прямые мышцы. Другие симптомы, характерны для отечного экзофтальма, отсутствуют. Стадия клеточной инфильтрации очень короткая, но выявляется кроме утолщения одной или двух экстраокулярных мышц, их плотность и фиброз тканей орбиты.

Лечение эндокринной офтальмопатии причинные, симптоматические и восстанавливающие  (А.Ф. Бровкина 2002).

При субкомпенсации и декомпенсации процесса назначают терапию кортикостероидами. Суточная доза в пересчет на преднизолон составляет40-80 мг/сут. Стероидную терапию можно комбинировать с наружным облучением орбит, если заболевание с продолжительностью 12-14 месяцев. Симптоматическое лечение – это назначение антибактериальных капель, искусственной слезы, солнцезащитных очков и глазной мази на ночь. При необходимости проводят восстанавливающее хирургическое лечение.

Вопросы:

1. Назовите симптомы заболеваний орбиты?
2. Что такое гнойный( глазной) остеопериостит?
3. Когда образуются  субпериостальные абсцессы?
4. Назовите причины и дайте определение флегмоны глазницы?
5. С чем следует дифференцировать флегмону орбиты?
6. Что является наиболее частым заболеванием орбит?
7. Что такое псевдотумор орбиты?
8. Какие опухоли бывают в орбите?
9. Какой вид ангиом наиболее часто встречается в орбите?
10. Что такое мукоцеле и почему эта патология описывается в офтальмологии?
11. Как охарактеризовать нейрофиброму орбиты?
12. К каким опухолям относится саркома орбиты.
13. Чем характерны ранние опухоли орбиты?
14. С чем  дифференцируют цистецерк орбиты.
15. Какие изменения со стороны органа зрения бывают при отечном экзофтальме.