Программа по офтальмологии

Лекции:

Для ординаторов первого года обучения.

1. Глаукома
2. Острый приступ и лечение глаукомы.

Для ординаторов второго года обучения.

1. Глаукома (3 лекции).
2. Гипертензия, вторичная глаукома.
3. Консервативное лечение глаукомы.
4. Микрохирургия глаукомы.

Глаукома является тяжелой патологией органа зрения. Большое значение имеет ранняя диагностика. Сроки осмотра для выявления врожденной глаукомы (в род. доме, на педиатрическом участке, окулист в 2-4 месяца). Необходимо измерять ВГД людям с поражениями, которые могут привести к вторичной гипертензии глаза и глаукоме (постконтузионные изменения, увеиты и др).

Первичная глаукома. Слепота от глаукомы наступает в 25% случаев. Поэтому очень важна ранняя диагностика и своевременное лечение.

Этиопатогенез. Склероз корнеосклеральных трабекул, набухание стекловидного тела, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, почек, физические и психические травмы, алкоголизм, курение, нарушение диеты и пр.

Классификация Нестерова-Бунина – форма, стадия, степень компенсации, динамика процесса.

Форму определяют по жалобам, биомикроскопии – состояние цилиарных сосудов, глубина передней камеры, состояние угла передней камеры. Стадия заболевания – на основании функций (поле зрения, острота зрения), и глазного дна (есть или нет краевая экскавация). Степень компенсации – показатели ВГД, суточные колебания и др. Динамика процесса – учет изменения функций.

Острый приступ глаукомы. Клиника, диф. диагноз с иридициклитом (т.к. лечение больных противоположное, и неправильная диагностика может повлечь тяжелые последствия. Диф. диагноз с пищевой интоксикацией, острым нарушением мозгового кровообращения.

Нагрузочные, разгрузочные пробы, тонометрия, кампиметрия, суточная тонометрия, тонография, эластотонография и другие методы диагностики.

Лечение. Консервативное – миотики, диуретики, отвлекающая терапия, седативные препараты, диета, режим труда и отдыха.

Оперативное лечение применяется при падении зрительных функций, отсутствии компенсации ВГД. Выбор антиглаукоматозной операции. Синусотомия, синусотрабекулоэктомия, склероклейзис, циклодиализ.

Возможные осложнения во время и после операции: геморрагии, выпадение стекловидного тела, отслойка сосудистой и др. Профилактика и борьба с ними – постельный режим, задняя трепанация склеры, гемостатики.

Диспансеризация – осмотр 1 раз в 3-6 месяцев. Всем после 35 лет один раз в год измерять ВГД (обратившимся по поводу других заболеваний, кроме кератитов, конъюнктивитов).

Врожденная глаукома, связь ее с другими врожденными аномалиями дренажной системы глаза, что отличает врожденную глаукому от первичной. Детский глаз способен к быстрому растяжению в связи с особенностью структуры склеры, вследствие чего возможно развитие гидрофтальма. Гидрофтальм может развиться и при факоматозах (энцефалотригеминальный синдром, нейрофиброматоз). Процесс быстро прогрессирует. Консервативное лечение почти не эффективно – необходимо безотлагательное оперативное лечение.

Иногда врожденная глаукома может сочетаться с другими аномалиями развития (пороки сердца, пороки ЦНС), поэтому необходимо всестороннее обследование. Во избежание осложнений во время и после наркоза. До операции состояние глаз должно быть тщательно обследовано, также под наркозом – глазное дно (размеры экскавации), размеры роговицы, тонометрия, тонография, гониоскопия, эхоофтальмометрия. Достоверность показаний тонометрии по мере растяжения глаза нарушается, это необходимо учесть при оценке состояния компенсации процесса.

Диф. диагностика гидрофтальма с мегалокорнеа – прозрачность роговицы, нормальные размеры физиологической экскавации ДЗН и показатели гидродинамики при мегалокорнеа. При диф. диагнозе начальной глаукомы, кроме всех отличительных признаков обратить внимание на результаты пробы с глицерином (исчезновение отека).

К разновидностям врожденной глаукомы можно отнести случаи гидрофтальма при наличии мезодермального дисгенезе радужной и роговой оболочки.

После операции, перед выпиской обязательно исследовать глазное дно. Провести тонометрию и позже эхоофтальмометрию для наблюдения за динамикой процесса.

Для правильной диагностики необходимо знать параметры – диаметр роговицы, глубина передней камеры, зрительные функции – в норме, в возрастном аспекте.

Кроме гониотомии, гониопунктуры производятся сунустрабекулотомия, синустрабекулоэктомия по А.П.Нестерову, даже в случаях увеличения роговицы до 15-16 мм. Кроме того, иридоциклоретракция производится при осложненной  (с факоматозами) глаукоме, синдроме Франк-Каменецкого, Ригера и др. Все больные с глаукомой (первичной, врожденной, вторичной после проникающих ранений глаза, тяжелых контузий, перенесенного увеита и т.д.) подлежат диспансерному наблюдению, каждые 2-3 месяца.

Практические навыки:

1. Биомикроскопия, гониоскопия.
2. Кератометрия.
3. Эхоофтальмометрия.
4. Тонометрия, тонография, эластотонометрия, нагрузочные и разгрузочные пробы
5. Периметрия, кампиметрия.
6. Знать: гониоскопическую картину угла передней камеры, эластотонометрические кривые в норме и патологии, суточные колебания ВГД, изменение поля зрения при различных формах и стадиях глаукомы.

Литература: